郑召岭医生的科普号

1. 病史和查体：寻找结缔组织病相关症状和体征，尤其注意排查隐匿的干燥综合征（详见风湿性疾病问诊要点）2. 复查ANA（包括荧光核型和滴度）并筛查抗ENA：ANA滴度≥1:160或同时存在疾病特异性自身抗体时通常说明ANA阳性有临床意义3. 寻找免疫激活的证据l 血常规：是否有慢性病贫血/溶贫？粒细胞减少？血小板减少？l ESR、CRP、蛋白电泳：有无急性期蛋白？有无高球蛋白血症？l 补体（C3、C4）：是否有低补体血症？l 肝酶：如有升高，需警惕自身免疫肝炎l RF、RPR（假阳性）、APTT（延迟提示可能存在狼疮抗凝物）l 尿常规、电解质和血肌酐如果上述检查异常，则提示ANA与潜在的自身免疫病有关，需要对病人进行密切监测和更全面的检查。

[概述] 混合性结缔组织病（Mixedconnectivetissuedisease,MCTD）是一种以系统性红斑狼疮(SLE)，系统性硬化(SSc)，多发性肌炎／皮肌炎(PM/DM)及类风湿关节炎(RA)等疾病的症状相重叠为特征的风湿性综合征，其突出的特点是在其血清中有很高滴度的斑点型抗核抗体(ANA)和抗u1RNP抗体。该病病因及发病机理尚不明确。MCTD的发病与遗传素质，尤其是HLA-DR4、DR5有关。氯乙烯和二氧化硅是目前认为与MCTD有关的环境因素。与SLE不同，尚未有阳光照射或药物诱发MCTD的报道。研究资料表明MCTD是一种免疫功能紊乱的疾病，如有极高滴度的抗U1RNP抗体，高球蛋白血症，抑制性Ｔ细胞缺陷，循环免疫复合物存在，组织中有淋巴细胞和浆细胞浸润等。有很多表现支持MCTD为一个独立的疾病：虽具备多种结缔组织病的重叠症状，但按传统分类标准不能确诊为某种特定的结缔组织病，且临床以手指雷诺征和腊肠肿常见；MCTD有极高滴度的抗u1RNP抗体，而其他抗核抗体滴度不高或阴性；与SLE相比，该病网状内皮系统清除免疫复合物的能力正常；血管的病理改变与SSc一样，均表现为广泛的血管内膜和（或）中层增殖性损害，导致大血管和许多脏器小血管狭窄。本病患者免疫调节T细胞发育过程异常，与其他风湿病不同；常有肺动脉伴有轻度纤维化的增生性血管病变。有些患者最终会转变成典型的SSc和SLE，故有人认为MCTD并非为一个独立性疾病。 发病年龄从4岁到80岁，大多数患者在30-40岁左右出现症状，平均年龄37岁。女性多见，占80%。日本一项研究表明MCTD的发病率是2.7%，与之对照，SLE的发病率是20.9%，SSc为5.7%，PM/DM为4.9%。我国发病率不明，但并非少见。[临床表现]MCTD患者可表现出组成本疾病中的各结缔组织病（SLE,SSc,PM/DM或RA）的任何临床症状。然而MCTD具有的多种临床表现并非同时出现，重叠的特征可以相继出现，不同的患者表现亦不尽相同。本病急性发作少见，可以不明原因的发热起病。在疾病的早期，大多数患者主诉乏力，肌痛，关节痛和出现雷诺现象。如果发现患者手或手指肿胀并伴有高滴度的斑点型ANA，就应该严密观察病情的进展，是否会发生MCTD。1．关节 几乎所有患者都有关节疼痛和发僵。60%的患者最终发展为明确的关节炎，通常伴有RA常见的关节变形，如尺侧偏斜，天鹅颈畸形和钮扣花畸形，放射学检查缺乏严重的侵蚀性病变,但有些患者也可见关节边缘侵蚀和关节破坏。少数患者可出现肋骨侵蚀性改变和屈肌腱鞘炎。50-70%的MCTD患者类风湿因子（RF）阳性。2．皮肤粘膜 大多数患者在病程中出现皮肤粘膜病变。雷诺现象伴手指肿胀、变粗，全手水肿有时是MCTD患者最常见和最早的表现。有些患者的皮肤病变表现为狼疮样皮疹，尤其是颧部红斑和盘状斑块。粘膜损害包括颊粘膜溃疡，干燥性复合性口生殖器溃疡和鼻中隔穿孔。前臂屈肌，手、足伸肌和跟腱可出现腱鞘周围及皮下结节。硬斑病少见。96%以上的MCTD患者的指纹图形由正常尖形变成半圆形。3．肌肉病变 肌痛是MCTD常见的症状，但大多数患者没有明确的肌无力、肌电图异常或肌酶的改变。有明确炎性肌病的MCTD患者，有时伴高热,其在临床和组织学方面与PM相同，表明疾病活动。4．心脏 20%的患者ECG不正常，最常见的改变是右心室肥厚，右心房增大和室间传导损害。10-30%的患者出现心包炎，是心脏受累最常见的临床表现，心包填塞少见。早期检测有无肺动脉高压对开始早期治疗很重要。超声多谱勒估测右室收缩压能检测到亚临床的肺动脉高压。以下６条标准中如果具备４条或更多，则可诊断肺动脉高压：⑴劳累性呼吸困难，⑵胸骨左缘收缩期的搏动，⑶肺动脉区第二心音增强，⑷胸片示肺动脉增宽，⑸ECG示右心室肥厚，⑹UCG示右室增大。传导紊乱包括束枝传导阻滞和全心阻滞。5．肺脏 85%的MCTD患者有肺部受累的证据，但大多数患者没有症状。症状包括呼吸困难、胸痛及咳嗽。胸部放射线检查异常表现包括间质性改变、胸膜渗出、肺浸润和胸膜增厚。最具有鉴别意义的肺功能实验是一次呼吸CO的弥散功能。间质性肺部疾病通常呈进行性加重，有效容积和肺泡气体交换减少。肺出血也偶有报道。6．肾脏 25%患者有肾脏损害。高滴度的抗u1RNP抗体对弥漫性肾小球肾炎的进展有相对保护作用。弥漫性肾小球肾炎和实质间质性病变在MCTD很少发生，通常为膜性肾小球肾炎。有时也可引起肾病综合征，但大多数患者没有症状。有些患者出现肾血管性高血压危象，与硬皮病肾危像类似。长期肾脏病变可引起淀粉样变和肾功能不全。7．胃肠道 胃肠道受累是有SSc表现的MCTD患者的主要特征。65%以上的患者有症状和食道压力改变，与皮肤损伤的严重程度无关。MCTD的腹痛可能是由于肠道蠕动减少、浆膜炎、肠系膜血管炎、结肠穿孔或胰腺炎。8．神经系统 中枢神经系统病变并不是MCTD显著的临床特征。与SSc一样最常见的表现是三叉神经病。头痛是常见症状，多数患者可能是血管性头痛。有些患者头痛伴发热，有时伴肌痛，有些表现象病毒感染后遗症。这些患者中有些出现脑膜刺激征，脑脊液检查显示无菌性脑膜炎。MCTD的无菌性脑膜炎也被认为是一种对非甾类抗炎药（尤其是舒林酸和布洛芬）的高敏反应。脑出血少见。9．血管 中小血管内膜轻度增生和中层肥厚是MCTD特征性的血管病变，组织学改变与SSc所见相似。所有MCTD患者有SSc样的毛细血管显微镜下改变，73%患者可见灌木丛组织(bushyorganization)。大多数患者有甲皱毛细血管襻的改变如毛细血管扩张，与SSc所见相同。甲皱毛细血管襻的SSc样改变是MCTD与SLE的特征性区别。抗内皮细胞抗体和血清VIII因子相关抗原水平的升高支持MCTD存在血管内皮细胞损伤。血管造影研究发现MCTD患者中等大小血管闭塞发病率高。10．血液系统75%的患者有贫血，表现为慢性炎症性贫血。60%的患者Coombs试验阳性，但溶血性贫血并不常见。如在SLE所见，75%的患者有白细胞减少，以淋巴细胞系为主，这与疾病活动有关。血小板减少，血栓性血小板减少性紫癜，红细胞发育不全相对少见。大多数MCTD患者有高丙球蛋白血症，33%的IgG分子有抗u1RNP特异性。[诊断要点]对有雷诺现象，关节痛或关节炎、肌痛，手肿胀的患者，如果ANA呈高滴度斑点型，抗u1RNP阳性，抗Sm阴性者，要考虑MCTD的可能，如果抗Sm阳性，应首先考虑SLE。高滴度抗u1RNP应高度怀疑MCTD，因为它是诊断MCTD必不可少的条件。 1986年在日本东京举行的MCTD会议上，Sharp，Kasukama和Alarcon-Segoria宣布了各自的诊断标准，1991年Kahn提出了新的标准。然而至今在世界范围内还没有统一的诊断标准，以下四种均被广泛应用。Sharp诊断标准（美国）：1.主要标准(1)严重肌炎(2)肺部受累①CO弥散功能小于70%和／或②肺动脉高压和／或③肺活检显示增殖性血管病变(3)雷诺现象或食管蠕动功能减低(4)手指肿胀或手指硬化(5)抗ENA≥1:10,000和抗U1RNP阳性和抗Sm阴性；2.次要标准(1)脱发(2)白细胞减少(3)贫血(4)胸膜炎(5)心包炎(6)关节炎(7)三叉神经病(8)颊部红斑(9)血小板减少(10)轻度肌炎(11)手肿胀。确诊标准：符合４条主要标准，抗U1RNP滴度>1:4,000及抗Sm阴性。可能诊断：符合３条主要标准及抗Sm阴性；或２条主要标准和2条次要标准，抗U1RNP滴度>1:1,000。可疑诊断：符合３条主要标准，但抗U1RNP阴性；或2条主要标准，伴抗u1RNP>1:100；或１条主要标准和３条次要标准，伴有抗U1RNP>1:100。Alarcon-Segovia诊断标准（墨西哥）：1.血清学标准 抗u1RNP≥1:1600（血凝法）2.临床标准⑴手肿胀⑵滑膜炎⑶生物学或组织学证实的肌炎⑷雷诺现象⑸肢端硬化。确诊标准：血清学标准及至少３条临床标准，必须包括滑膜炎或肌炎。Kasukawa诊断标准（日本）：１.常见症状⑴雷诺现象⑵手指或手肿胀2.抗snRNP抗体阳性3.混合症状⑴SLE样表现①多关节炎②淋巴结病变③面部红斑④心包炎或胸膜炎⑤白细胞或血小板减少⑵SSc样表现①指端硬化②肺纤维化，限制性通气障碍或弥散功能减低③食管蠕动减少或食管扩张⑶PM样表现①肌肉无力②血清肌酶水平升高（CPK）③EMG示肌源性损害确诊标准：至少２条常见症状中的１条阳性，抗snRNP抗体阳性及三种混合表现中，任何两种内各具有一条以上的症状。kahn诊断标准（法国）：1.血清学标准：存在高滴度抗u1RNP抗体，相应斑点型ANA滴度≥1:12002.临床标准：手指肿胀；滑膜炎；肌炎；雷诺现象。确诊标准：血清学标准阳性，雷诺现象和以下３项中至少２项：滑膜炎，肌炎，手指肿胀。[鉴别诊断]MCTD能否作为一个独立的疾病存在？这个问题在国内外的学者中都存在很大的分歧。近来的报道从基因、血清学和临床方面提供了足够的证据，支持MCTD与其他“已确定”的CTDs一样以同样方式定义为独立的疾病。MCTD临床和血清学异质性与其他CTDs所见相平行。国内学者认为：把临床上具有SLE、SSc、PM/DM等重叠症状，无肾损害，血清学检查有高滴度斑点型ANA及高滴度抗u1RNP抗体的患者，且又不能诊断为某一明确的结缔组织病（CTDs）患者，归属于MCTD，即把MCTD从那些尚未分化为典型的、表现得十分混杂的CTDs中区分出来，有着一定的临床意义。对这些患者以小量激素治疗，或可改变疾病的转归，从而获得良好的预后。MCTD可能在某一时期以SLE样症状为主要表现，在另一时期又以SSc或PM/DM或RA样症状为主要表现，或最终转为某一特定的CTD。因此，本病需与SLE、SSc、PM/DM、RA和原发性干燥综合征相鉴别（见表1）。有些患者可出现以下临床表现中的一项或几项：如雷诺现象、多关节炎、肌痛/肌炎、皮疹、贫血、肺间质疾病，浆膜炎及血管炎。但这些症状对各个明确的CTDs又无诊断上的特异性，另外ANA或RF阳性也可在多种疾病中出现。临床上将这类不符合某一明确的弥漫性CTDs诊断标准的疾患称为未分化结缔组织病（UCTD）。UCTD与MCTD概念不同，MCTD为一独立存在的弥漫性结缔组织病，而UCTD目前尚无统一的诊断标准。当患者具有高滴度抗u1RNP但目前并不满足MCTD或其他疾病的诊断标准时，有人认为可初步称之为UCTD，并应随诊下去。从长期随访结果看，诊为UCTD的患者确有一部分在随诊中进展成为某一种弥漫性CTDs，如大多数有高滴度抗u1RNP抗体的UCTD患者2年内转变为MCTD，低滴度抗u1RNP的UCTD患者常发展为其他CTDs，另外部分患者“长期”保持一种未分化状态（UCTD）。也许随着我们对疾病认识的不断深入，以及免疫学研究的深入对这些“长期”未分化状态的UCTD患者能提出明确的诊断。因此，UCTD应保留用来描述那些临床状态：患者有某种CTDs的表现，但又符合某种特定的弥漫性结缔组织病（包括MCTD在内）的诊断。[治疗方案与原则]治疗本病以SLE、PM/DM、RA和SSc的治疗原则为基础。1．雷诺现象：首先注意保暖，避免手指外伤，避免使用振动性工具工作和戒烟等。应用抗血小板聚集药物如阿司匹林，予扩血管药物如钙通道拮抗剂硝苯地平每日30mg，血管紧张素转化酶抑制剂如卡托普利每日6.25-25mg。局部可试用前列环素软膏外用。如出现指端溃疡或坏死，可使用静脉扩血管药物，如前列环素。2．以关节炎为主要表现者，轻者可应用非甾类抗炎药，重者加用甲氨蝶呤或抗疟药。3．以肌炎为主要表现者，选用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。轻症和慢性病程应用小-中等量激素如波尼松每日10-30mg，急性起病和重症患者应用波尼松每日60-100mg，同时加用甲氨蝶呤，必要时可采用静脉用免疫球蛋白。4．肺动脉高压：肺动脉高压是MCTD患者致死的主要原因，所以应该早期、积极治疗。除了阿司匹林、钙通道拮抗剂如硝苯地平10mg，每日3-4次，血管紧张素转化酶抑制剂如卡托普利12.5-25mg，每日2-3次外，还可应用中-大量糖皮质激素和免疫抑制剂，首选环磷酰胺和甲氨蝶呤。5．肾脏病变：膜性肾小球肾炎可选用糖皮质激素如波尼松每日15-60mg。肾病综合征对激素反应差，可加用环磷酰胺或苯丁酸氮芥等免疫抑制剂。有肾功能衰竭患者应进行透析治疗。6．食道功能障碍：轻度吞咽困难应用泼尼松每日15-30mg。在治疗过程中，无菌性脑膜炎、肌炎、浆膜炎、心包炎和心肌炎对糖皮质激素反应好，而肾病综合征、雷诺现象、毁损型关节病变、指端硬化和外周神经病变对激素反应差。胃、食道病变治疗方案参考SSc。为减少激素副作用，应加用免疫抑制剂如抗疟药、甲氨蝶呤和环磷酰胺等。在使用上述药物时应定期查血、尿常规，肝、肾功能，避免不良反应。[预后和转归]MCTD预后相对良好，但并非所有的患者都如此，如肺动脉高压有时进展迅速，患者可在几周内死亡。进展性肺动脉高压和心脏并发症是MCTD患者死亡的主要原因。此外，心肌炎是少见的致死原因。与SLE相比，继发感染和院内感染在MCTD患者中相对少见。日本报道表明，MCTD患者5年生存率为90.5%，10年生存率为82.1%，10年生存率为33%，SSc-PM重叠的患者预后差。总之，MCTD的病程难以预测，大多数患者预后相对良好，但主要与早期诊断、早期治疗有关。如果已有主要脏器受累则预后差。国内随诊50例MCTD患者，5年生存率为80%。其中13例(26.0%)发展为其他CTDs，包括7例SLE，6例SSc。23例符合Sharp标准的MCTD患者中1例(4.3%)发展为SSc，23例符合Kasukawa标准的患者中7例(30.4%)发展为其他CTDs，27例符合Alarcon-Segovia标准的患者中12例(44.4%)发展为其他CTDs。

[概述]银屑病关节炎（Psoriatic arthritis,PsA）是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延、易复发、晚期可有关节强直，导致残废。约75%PsA患者皮疹出现在关节炎之前，同时出现者约15%，皮疹出现在关节炎后的患者约10%。该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30-50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。在美国，PsA患病率为0.1%，银屑病患者约5%-7%发生关节炎。我国PsA患病率约为1.23‰。[临床表现]本病起病隐袭，约1/3呈急性发作，起病前常无诱因。1.关节表现 关节症状多种多样，除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。与类风湿关节炎相比，关节炎的缓解更常见、更快且更安全，但有时也可转成慢性关节炎及严重的残废。依据临床特点，关节炎分为五种类型，60%类型间可相互转化，合并存在。(1)单关节炎或少关节炎型 占70%，以手，足远端或近端指（趾）间关节为主，膝、踝、髋、腕关节亦可受累,分布不对称,因伴发远端和近端指（趾）间关节滑膜炎和腱鞘炎,受损指（趾）可呈现典型的腊肠指（趾）---指（趾）炎,常伴有指（趾）甲病变。约1/3—1/2此型患者可演变为多关节炎类型。(2)远端指间关节型 占5%-10%,病变累及远端指间关节,为典型的PsA,通常与银屑病指甲病变相关。(3)残毁性关节型 约占5%,是PsA的严重类型,好发于20-30岁,受累指、掌、跖骨可有骨溶解,指节为望远镜式的套叠状,关节可强直,畸形.常伴发热和骶髂关节炎,皮肤病变严重。(4)对称性多关节炎型 占15%,病变以近端指（趾）间关节为主,可累及远端指（趾）间关节及大关节如腕,肘,膝和踝关节等。(5)脊柱病型 约5%,年龄大的男性多见,以脊柱和骶髂关节病变为主（常为单侧）,下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻,脊柱炎表现为韧带骨赘形成,严重时可引起脊柱融合,骶髂关节模糊,关节间隙狭窄甚至融合,可影响颈椎导致寰椎和轴下不全脱位。近来也有学者将PsA分为三种类型:①类似反应性关节炎伴起止点炎的单关节和少关节炎型②类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型③类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主(脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎),伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。2.皮肤表现 皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布，要特别注意隐藏部位的皮损如头发、会阴、臀、脐等;表现为丘疹或斑块,园形或不规则形,表面有丰富的银白色鳞屑、去除鳞屑后为发亮的薄膜、除去薄膜可见点状出血(Auspitz征),该特征对银屑病具有诊断意义。存在银屑病是与其它炎性关节病的重要区别，35%的患者皮肤病变的严重性和关节炎症程度有相关性。3.指（趾）甲表现 约80%PsA患者有指（趾）甲病变，而无关节炎的银屑病患者指甲病变仅占20%。有炎症的远端指间关节出现顶针样凹陷是PsA的特征性变化。其它表现有指甲脱离，甲下角化过度、增厚、横嵴及变色。4.其它表现(1)全身症状 少数有发热，体重减轻和贫血等(2)系统性损害 7%-33%患者有眼部病变如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等，<4%患者出现主动脉瓣关闭不全，常见于疾病晚期，另有心脏肥大和传导阻滞等；肺部可见上肺纤维化；胃肠道可有炎性肠病，罕见淀粉样变。(3)起止点炎 足跟痛是起止点炎的表现。特别是在跟腱和跖腱膜附着部位的起止点病。[诊断要点]1.症状和体征(1)皮肤表现 皮肤银屑病是PsA的重要诊断依据，皮损出现在关节炎后者诊断困难,细致的病史,银屑病家族史,儿童时代的滴状银屑病,检查隐蔽部位的银屑病(如头皮,脐或肛周)和特征性放射学表现（“笔帽状”）可提供重要线索,但应除外其它疾病和定期随访.(2)指(趾)甲表现 顶针样凹陷(>20个),指甲脱离,变色,增厚,粗糙,横嵴和甲下过度角化等. 指(趾)甲病变是唯一的银屑病可能发展为PsA的临床表现.(3)关节表现 累及一个或多个关节,以指关节,跖趾关节等手足小关节为主,远端指间关节最易受累,常呈不对称,关节僵硬,肿胀,压痛的功能障碍。(4)脊柱表现 脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。2.辅助检查(1)实验室检查 本病无特异性实验室检查，病情活动时血沉加快，C反应蛋白增加，IgA、IgE增高,补体水平增高等;滑液呈非特异性反应,白细胞轻度增加,以中性粒细胞为主;类风湿因子阴性,5%-16%患者出现低滴度的类风湿因子；2%-16%患者抗核抗体低滴度阳性; 约半数患者HLAB27阳性,且与骶髂关节和脊柱受累显著相关。(2)影像学检查①周围关节炎 骨质有破坏和增生表现。手和足的小关节呈骨性强直，指间关节破坏伴关节间隙增宽，末节指骨茎突的骨性增生及末节指骨吸收，近端指骨变尖和远端指骨骨性增生的兼有改变，造成“带帽铅笔”样畸形。受累指间关节间隙变窄，融合，强直和畸形。长骨骨干绒毛状骨膜炎。②中轴关节炎 多表现为单侧骶髂关节炎，关节间隙模糊，变窄，融合。椎间隙变窄，强直，不对称性韧带骨赘形成，椎旁骨化，特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥，呈不对称分布。3．诊断依据银屑病人有炎性关节炎表现即可诊断PsA。因部分PsA患者银屑病变出现在关节炎后,此类患者的诊断较困难,应注意临床和放射学线索,如银屑病家族史,寻找隐蔽部位的银屑病变,注意受累关节部位,有无脊柱关节病等但在作出诊断前应并排除其它疾病.[鉴别诊断]1.类风湿关节炎 二者均有小关节炎,但PsA有银屑病皮损和特殊指甲病变, 指(趾)炎,起止点炎,侵犯远端指间关节,类风湿因子常为阴性,特殊的X表现如笔帽样改变,部分患者有脊柱和骶髂关节病变,而类风湿关节炎多为对称性小关节炎,以近端指间关节和掌指关节,腕关节受累常见,可有皮下结节,类风湿因子阳性,X线以关节侵蚀性改变为主.2.强直性脊柱炎 侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂关节病变不对称,可为”跳跃”式病变,发病常在年龄大的男性,症状较轻,有银屑病皮损和指甲改变,而强直性脊柱炎发病年龄较轻,无皮肤,指甲病变,脊柱,骶髂关节病变常为对称性.3.骨性关节炎 对于仅有远端指间关节受累的PsA需与骨性关节炎相鉴别。骨性关节炎无银屑病皮损和指甲病变,可有赫伯登（Heberden）结节,布夏尔（Bouchard）结节,无PsA的典型X线改变,发病年龄多为50岁以上老年人.[治疗方案及原则]PsA治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏,和控制皮肤损害,因人而异制定治疗方案。1.一般治疗 适当休息，避免过度疲劳和关节损伤，注意关节功能锻炼，忌烟、酒和刺激性食物应避免。2.药物治疗 药物选择除抗疟药尚有争议外，其他与类风湿关节炎治疗相似。(1)非甾类抗炎药（NSAIDs） 适用于轻，中度活动性关节炎者，具有抗炎、止痛、退热和消肿作用，但对皮损和关节破坏无效。治疗剂量应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1-2周无效后才更改为另一种；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的患者，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。NSAIDs的不良反应主要有胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；肾脏不良反应：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAIDs还可以引起外周血细胞减少，凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功能损害，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘）以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。常用NSAIDs同类风湿关节炎。见（表1）表1 治疗银屑病关节炎的常用NSAIDs分类英文半衰期（小时）每日总剂量（mg）每次剂量（mg）次/日丙酸衍生物布洛芬ibuprofen21200-3200400-6003-4萘普生naproxen14500-1000250-5002洛索洛芬loxoprofen1.2180603丙酰酸衍生物双氯芬酸diclofenac275-15025-503-4吲哚酰酸类吲哚美辛indometacin3-1175253舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetacin390-18030-603吡喃羧酸类依托度酸etodolac8.3400-1000400-10001非酸性类萘丁美酮nabumetone241000-200010001-2昔康类炎痛昔康piroxicam30-8620201烯醇酸类美洛昔康meloxicam20157.5-151磺酰苯胺尼美舒利nimesulide2-5400100-2002昔布类塞来昔布celecoxib11200-400100-2001-2罗非昔布rofecoxib1712.5-2512.5-251（2）慢作用抗风湿药（DMARDs） 防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。如单用一种DMARDs无效时也可联合用药，如甲氨蝶呤作为基本药物，加柳氮磺吡啶。①甲氨蝶呤（Methotrexate, MTX） 对皮损和关节炎均有效，可作为首选药。可口服，肌注和静注，开始10mg每周一次，如无不良反应、症状加重者可逐渐增加剂量至15-25mg每周一次，待病情控制后逐渐减量，维持量5-10mg每周一次。常见不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间应定期查血常规和肝功能。②柳氮磺吡啶（Sulfasalazine,SSZ） 对外周关节炎有效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：每日250-500mg开始，之后每周增加500mg，直至2.0g，如疗效不明显可增至每日3.0g，主要不良反应有恶心、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。③金诺芬（auranofin） 对四肢关节炎有效，初始剂量3mg/日，2周后增至6mg/日。常见不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎，其它有肝、肾损伤，白细胞减少，嗜酸细胞增多，血小板减少和全血细胞减少，再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。为避免不良反应，应定期查血、尿常规及肝肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。④青霉胺（D-penicillamine） 250-500mg/日，口服见效后可逐渐减至维持量250mg/日。青霉胺不良反应较多，长期大剂量可出现肾损害（包括蛋白尿、血尿、肾病综合征）和骨髓抑制等，如及时停药多数能恢复。其它不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节痛、偶可引起自身免疫病，如重症肌无力、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及天疱疮等。治疗期间应定期查血，尿常规和肝肾功能。⑤硫唑嘌呤（Azathioprine,AZA） 对皮损也有效，常用剂量1-2mg/公斤/日，一般100mg/日，维持量50mg/日。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制（包括白细胞减少、血小板减少、贫血）、胃肠反应有恶心、呕吐、可有肝损害、胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。⑥环孢素(Cyclosporin,Cs) 美国FDA已通过将其用于重症银屑病治疗,对皮肤和关节型银屑病有效,FDA认为一年内维持治疗,更长期使用对银屑病是禁止的。常用量3-5mg/公斤/日维持量是2-3mg/公斤/日.Cs的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规，血肌酐和血压等。⑦来氟米特（Leflunomide,LEF） 用于中、重度病人，20mg/日，主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等，因有致畸作用，故孕妇禁服。服药期间应定期查血常规和肝功能。⑧抗疟药（antimalarials） 抗疟药的应用有争议，有报道称31%使用抗疟药后的2~3周，银屑病突然复发或加重原有皮损，并有可能引起剥脱性皮炎。发生此种皮损的几率在羟氯喹为19%，氯喹相对少见。但也有应用抗疟药治疗PsA有效的报道。通常剂量是：羟氯喹200mg/日。本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而失明，服药半年左右应查眼底。另外，为防止心脏损害，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病患者应禁用。其它不良反应有头晕、头痛、皮疹、瘙痒和耳鸣等。（3）依曲替酯 属芳香维甲酸类。开始0.75-1mg/公斤/日，分二次口服。病情缓解后逐渐减量，疗程4-8周，肝肾功能不正常及血脂过高，孕妇、哺乳期妇女禁用。由于该药有潜在致畸性和体内长期滞留，所以患者在服药期间和停药后至少一年不应怀孕。用药期间注意肝功能及血脂等。长期使用可使脊柱韧带钙化，因此中轴病变应避免使用。（4）糖皮质激素 用于病情严重和一般药物治疗不能控制者。因不良反应多，突然停用可诱发严重的银屑病类型和疾病复发，因此一般不宜选用，更不应长期使用。但也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状，可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用。（5）植物药制剂（雷公藤） 雷公藤多甙 30-60mg/日，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少，男性不育和女性闭经。雷公藤还可引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞和血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头痛、失眠等。（6）局部用药①关节腔注射长效皮质激素类药物在急性单关节或少关节炎型可考虑用，但不应反复使用，一年内不宜超过3次，同时避开皮损处，过多的关节腔穿刺除了易并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。②银屑病皮损局部用药 依据皮损类型、病情等不同而选用不同药物。如外用糖皮质激素一般用于轻、中度银屑病，可每日、隔日或每周1-2次使用，使用不当或滥用尤其是大剂量情况下可导致皮肤松弛、变薄和萎缩。焦油类制剂易污染衣物、有异味，一般可在睡眠时服用，除引起皮肤激惹现象，很少有其它不良反应。蒽林对轻，中度银屑病有效，但使用不便及其不良反应限制其广泛应用。外用维生素D3、钙泊三醇用于中度银屑病治疗，有一定副作用，但无污染和异味，不推荐用于面部和生殖器皮肤及妊娠期妇女和儿童。水杨酸制剂通常用于糖皮质激素、蒽林或煤焦油制剂的联合治疗以提高这些药物的效果。Tazarotene(Tazorac)用于治疗银屑病的外用视黄醛或维生素A衍生物，最明显不良反应是使皮肤变为亮红色，常使人误认为病情恶化，一般不用于皮肤皱褶处如腹股沟和眼睛周围。其它有黑馏油软膏，喜树酊溶液等。3 物理疗法①封闭治疗 在使用外用激素或湿化皮肤后将一层不透气，不透水的贴膏覆盖于患处。多用于顽固的，局限的银屑病皮损处和头皮银屑病，不用于范围广泛的皮损。②湿化治疗 保持皮肤湿润能减少感染和瘙痒发生率，使皮肤更柔韧并增加防御性。③水浴 有人发现用煤焦油溶液，麦片油，EPSOM盐或死海盐浸浴也能帮助清除皮疹和缓解瘙痒，一般在浸浴至少15分钟后立即用油剂湿化皮肤。④光化学疗法 补骨脂素和长波紫外线（PUVA）疗法对皮肤的病变疗效显著，对周围关节也有效，但对受累的脊柱无效。对1/3的银屑病患者有效甚至能达到长期缓解。但因其副作用，一般只用于中到重度银屑病患者或其它治疗无效的患者，且只能在医院内进行。不良反应有恶心、头痛、眩晕、皮肤瘙痒和发红。长期副作用有皮肤老化，表现为皮肤的干皱和桔皮样变。接受PUVA治疗的患者在治疗时和治疗后12-24小时戴护目镜保护眼睛。多次治疗的患者患皮肤癌几率增高。4 外科治疗 外科手术治疗如关节成形术等用于已出现关节畸形伴功能障碍的患者。[预后]一般病程良好，只有少数患者(<5%)有关节破坏和畸形。家族银屑病史，20岁前发病，HLA-DR3或DR4阳性、侵蚀性或多关节病变、以及广泛皮肤病变预后较差。

【概述】 显微镜下多血管炎（microscopicpolyangiitis，MPA）又称为显微镜下多动脉炎（microscopicpolyarteritis），是一系统性、坏死性血管炎，属自身免疫性疾病，主要侵犯小血管，包括毛细血管、小静脉或微动脉，但也可累及小和/或中型动脉，故需与结节性多动脉炎相鉴别。免疫病理检查特征是血管壁无或只少量免疫复合物沉积。本病男性多见，男女比例约2：1，多在50~60岁发病，我国的确切发病率尚不清楚。可侵犯全身多个器官，如肾、肺、眼、皮肤、关节、肌肉、消化道和中枢神经系统等，在临床上以坏死性肾小球肾炎为突出表现，但肺毛细血管炎也很常见。【临床表现】1、症状与体征（1）好发于冬季，多数有上呼吸道感染或药物过敏样前驱症状。（2）非特异性症状如不规则发热、疲乏、皮疹、关节痛、肌痛、腹痛、神经炎和体重下降等。（3）约70%-80%的患者肾脏受累，几乎全有血尿，肉眼血尿者约占30%，伴有不同程度的蛋白尿，高血压不多见或较轻。约半数病人呈急进性肾炎综合征，表现为坏死性新月体肾炎，早期出现急性肾功能衰竭。（4）肺部为仅次于肾脏最易受累的器官（约占50%），临床上表现为哮喘、咳嗽、咯血痰/咯血。严重者可表现为肺肾综合征，表现为蛋白尿、血尿、急性肾功能衰竭、肺出血等，其与肺出血-肾炎综合征（Goodpasture’s综合征，亦称抗基底膜性肾小球肾炎）很相似，后者抗肾小球基底膜抗体阳性以资鉴别。（5）消化道受累可出现肠系膜血管缺血和消化道出血的表现，如腹痛、腹泻、黑便等。（6）心脏受累可有心衰、心包炎、心律失常、心肌梗死等。（7）耳部受累可出现耳鸣、中耳炎、神经性听力下降，眼受累可出现虹膜睫状体炎、巩膜炎、色素膜炎等。（8）关节受累常表现为关节肿痛，其中仅10%的患者有关节渗出、滑膜增厚和红斑。（9）约20%-25%的患者有神经系统受累，可有多发性神经炎、末梢神经炎、中枢神经血管炎等，表现为局部周围感觉或运动障碍、缺血性脑病等。（10）约30%左右的患者有肾-皮肤血管炎综合征，典型的皮肤表现为红斑、斑丘疹、红色痛性结节、湿疹和寻麻疹等。肾脏的表现则如前述。2.、试验室检查（1）一般实验检查白细胞增多、血小板增高、及与出血不相称的贫血，血沉升高、C反应蛋白增高、类风湿因子阳性、ANA阳性、γ球蛋白升高、蛋白尿、血尿、血尿素氮、肌酐升高等。（2）抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophilcytoplasmicantibody，ANCA），是本病诊断、监测病情活动和预测复发的重要血清学指标，阳性率50%~80%，其滴度通常与血管炎的活动度有关。ANCA针对的两个主要抗原是丝氨酸蛋白3（PR3）和髓过氧化物酶（MPO）。MPO-ANCA又称为p-ANCA（核周型），70%的MPA该抗体阳性，PR3-ANCA又称为c-ANCA（胞浆型），多见于韦格纳肉芽肿，但无肾外表现的坏死性新月体肾小球肾炎患者中有20%~30%PR3-ANCA阳性。一般认为ANCA阴性可高度排除血管炎，而ANCA阳性，特别是在急进性肾炎患者中阳性刚强烈提示系统性血管炎。（3）肾活检病理特征为肾小球毛细血管丛节段性纤维素样坏死、血栓形成和新月体形成。坏死节段内和周围偶见大量嗜中性粒细胞浸润。免疫学检查无或仅有稀疏的免疫蛋白沉积，极少有免疫复合物沉积，这具有重要的诊断意义。肺组织活检示肺毛细血管炎、纤维化，无或极少免疫复合物沉积。【诊断要点】本病尚无统一诊断标准，以下情况有助于MPA的诊断。1、中老年，以男性多见；2、具有上述起病的前驱症状；3、肾脏损害表现：蛋白尿、血尿或（及）急进性进行性肾功能不全等；4、伴有肺部或肺肾综合征的临床表现；5、伴有关节、眼、耳、心脏、胃肠道等全身各器官受累表现；6、P-ANCA阳性；7、肾、肺活检有助于诊断。【鉴别诊断】1、结节性多动脉炎（polyarteritisnodosa，PAN）本病主要累及中型和/或小型动脉，无毛细血管、小静脉及微动脉累及。是一种坏死性血管炎，极少有肉芽肿。肾损害为肾血管炎、肾梗死和微动脉瘤，无急进性肾炎。无肺出血。周围神经疾患多见（50%～80%），约20%～30%有皮肤损害，表现为痛性红斑性皮下结节，沿动脉成群出现。ANCA较少阳性（<20%），血管造影见微血管瘤、血管狭窄。中小动脉壁活检有炎性细胞浸润。2、变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strassvasculitis）本病是累及小及中型血管的系统性血管炎，血管外肉芽肿形成及高嗜酸性细胞血症，患者常表现为变应性鼻炎、鼻息肉及哮喘，可侵犯肺及肾脏，出现相应症状，ANCA阳性，以C-ANCA阳性为多。3、韦格纳肉芽肿（Wegener’sgranulomatosis）本病为坏死性肉芽肿性血管炎，病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶可累及大动脉，临床表现为上、下呼吸道的坏死性肉芽肿、全身坏死性血管炎和肾小球肾炎，严重者发生肺肾综合征，C-ANCA阳性（活动期阳性率达88%～96%）。4、肺出血-肾炎综合征（Goodpasture’ssyndrome）以肺出血和急进性肾炎为特征，抗肾小球基底膜抗体阳性，肾病理可见基膜有明显免疫复合物沉积。5、狼疮性肾炎具有典型系统性红斑狼疮表现，加上蛋白尿即可诊断，肾活检见大量各种免疫复合物沉着，籍以与MPA鉴别。【治疗方案及原则】治疗可分三个阶段：诱导期，维持缓解期和治疗复发。1、诱导期和维持缓解期的治疗（1）肾上腺皮质激素泼尼松（龙）1mg/kg/日，晨顿服或分次服用，一般足量服用4～8周后快速减量，至1mg/kg隔日顿服2个月，再逐渐减量，到第4至6个月时停药。至于是否需要小剂量肾上腺皮质激素维持尚有争议，建议少量泼尼松（龙）（10～20mg/d）维持2年，或更长。对于重症患者和肾功能进行性恶化的患者，可采用甲泼尼松（龙）冲击治疗，每次0.5～1.0g静脉滴注，每日或隔日一次，三次为一疗程，一周后视病情需要可重复。激素治疗期间注意防治毒副反应。不宜单用泼尼松治疗，因缓解率下降，复发率升高。（2）环磷酰胺（CTX）可采用口服，剂量一般2-3mg/kg/日，持续12周。还可采用CTX冲击疗法，剂量0.5～1g/m2，每月一次，连续6个月，严重者用药间隔可缩短为2至3周，以后每3个月一次，至病情稳定1～2年可停药。口服副作用高于冲击治疗。用药期间需监测血常规和肝肾功能。（3）硫唑嘌呤由于CTX长期使用副作用多，诱导治疗一旦达到缓解（通常4～6月后）也可以改用硫唑嘌呤，1-2mg/kg/日口服，维持至少1年。注意副反应。（4）霉酚酸脂采用霉酚酸脂治疗维持缓解期和复发的MPA，1.0～1.5g/日，有一定疗效，但资料尚少，且停药可能引起复发。（5）甲氨蝶呤（MTX）有报告用MTX，5～25mg，每周一次，口服或静脉注射治疗有效。注意副反应。（6）丙种球蛋白：采用大剂量静脉丙种球蛋白（IVIG0.4g/kg/日），3～5天为一疗程），部分病人有效，但价格昂贵。在合并感染、体弱、病重等原因导致无法使用肾上腺激素和细胞毒药物时也可应用。（7）特异性免疫吸附：即应用特异性抗原结合树脂，吸附患者血清中相应的ANCA，有少量报道证实有效，但该治疗方法尚在探索中。2、暴发性MPA的治疗此时可出现肺-肾功能衰竭，常有肺泡大量出血，和肾功能急遽恶化，可予以泼尼松（龙）和CTX联合冲击治疗，以及支持对症治疗的同时采用血浆置换疗法。每次置换血浆2～4升，每天一次，连续数日后依情况改为隔日或数日一次。该疗法对部分病人有效，但价格昂贵，副作用有出血、感染等。血浆置换对肌酐、尿素氮等小分子毒素清除效果差，如患者血肌酐明显升高宜联合血液透析治疗。但在已进入尿毒症期的患者是否继续使用免疫抑制剂和细胞毒药物还有争议，因这类患者对药物反应差，副作用明显增多。3、复发的治疗大多数患者在停用免疫抑制剂后可能复发。典型的复发发生于起病最初受累的器官，一般比初次发病温和，但也可能引起主要器官受损导致进一步的功能障碍。CTX不能阻止复发，如果患者还在初次治疗期间出现较温和的复发，可暂时增加泼尼松剂量控制病情，如果治疗无效则可进行血浆置换。4、透析和肾移植少数进入终末期肾功能衰竭的，需要依赖维持性透析或进行肾移植，肾移植后仍有很少数患者会复发，复发后仍可用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂治疗。5、其他对有肾损害的患者应严格控制血压在正常范围内，推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂。【预后】经药物联合治疗后其一年生存率达80%~100%，五年生存率已从未治疗患者的10%提高到约70%~80%。预后与就诊时的肌酐水平和有无肺出血密切相关。

【概述】系统性硬化（systemic sclerosis）是一个原因不明的临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的结缔组织病。除皮肤受累外，它也可影响内脏(心、肺和消化道等器官)。本病女性多见，发病率大约为男性的4倍，儿童相对少见。本病的严重程度和发展情况变化较大，从伴有迅速发展且往往为致命的内脏损害的弥漫性皮肤增厚（弥漫性硬皮病），到仅有少部分皮肤受累（通常只限于手指和面部）等均可见到。后者进展慢，在内脏典型病变充分显露之前可经过数十年之久，被称为皮下局限性硬皮病或CREST综合征（指钙质沉着、雷诺现象、食道功能障碍、指端硬化和毛细血管扩张）。此外还有重叠综合征（如硬皮病皮肌炎）和未分化结缔组织病等。系统性硬化有多种亚型,它们的临床表现和预后各不相同。一般以皮肤受累范围为主要指标，分为下列几种，见表1。本文主要讨论弥漫性硬皮病(diffuse scleroderma)。表1 系统性硬化（systemic sclerosis）的分类1.弥漫性硬皮病(diffuse scleroderma)：除面部、肢体远端和近端外，皮肤增厚还累及躯干2.局限性硬皮病(limited scleroderma)：皮肤增厚限于肘（膝）的远端，但可累及面部、颈部3.无皮肤硬化的硬皮病（sine scleroderma）：临床无皮肤增厚的表现，但有特征性的内脏表现和血管、血清学异常4.重叠（in overlap syndrome）：上述三种情况中任一种与诊断明确的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎/皮肌炎同时出现5.未分化结缔组织病（undifferentiated connective tissue disease）：雷诺现象伴系统性硬化的临床和/或血清学特点，但无系统性硬化的皮肤增厚和内脏异常【临床表现】1、早期症状:系统性硬化最多见的初期表现是雷诺现象和隐袭性肢端和面部肿胀，并有手指皮肤渐增夺厚。约70%的病例首发症状为雷诺现象, 雷诺现象可先于硬皮病的其他症状（手指肿胀、关节炎、内脏受累）1-2年或与其他症状同时发生。多关节病同样也是突出的早期症状。胃肠道功能紊乱（胃烧灼感和吞咽困难）或呼吸系统症状等，偶尔也是本病的第一个表现。患者起病前可有不规则发热、胃纳减退、体重下降等。2、皮肤病变:几乎所有病例皮肤硬化都从手开始，手指、手背发亮、紧绷,手指褶皱消失，汗毛稀疏，继而面部、颈部受累。病人胸上部和肩部有紧绷的感觉，颈前可出现横向厚条纹，让病人仰头，病人会感到颈部皮肤紧绷，其它疾病很少有这种现象。面部皮肤受累可表现为面具样面容。口周出现放射性沟纹,口唇变薄,鼻端变尖。受累皮肤可有色素沉着或色素脱失。皮肤病变可局限在手指(趾)和面部,或向心性扩展,累及上臂、肩、前胸、背、腹和腿。有的可在几个月内累及全身皮肤,有的在数年内逐渐进展,有些呈间歇性进展,通常皮肤受累范围和严重程度在三年内达高峰。临床上皮肤病变可分为水肿期、硬化期和萎缩期。水肿期皮肤呈非可凹性肿胀，触之有坚韧的感觉；硬化期皮肤呈腊样光泽，紧贴于皮下组织，不易捏起；萎缩期浅表真皮变薄变脆，表皮松弛。3、骨和关节病变：多关节痛和肌肉疼痛常为早期症状，也可出现明显的关节炎。约29%可有侵蚀性关节病。由于皮肤增厚且与其底下关节紧贴,致使关节挛缩和功能受限。由于腱鞘纤维化，当受累关节主动或被动运动时,特别在腕、踝、膝处,可觉察到皮革样摩擦感。长期慢性指(趾)缺血,可发生指端骨溶解。X线表现关节间隙狭窄和关节面骨硬化。由于肠道吸收不良、废用及血流灌注减少，常有骨质疏松。4、消化系统病变:消化道受累为硬皮病的常见表现,仅次于皮肤受累和雷诺现象。消化道的任何部位均可受累，其中食道受累最为常见（90%），肛门直肠次之（50%～70%），小肠和结肠较少（40%和10%～50%）。(1)口腔:张口受限,舌系带变短,牙周间隙增宽,齿龈退缩,牙齿脱落,牙槽突骨萎缩。(2)食道:食道下部扩约肌功能受损可导致胸骨后灼热感,泛酸。长期可引起糜烂性食管炎、出血、下食道狭窄等并发症。下2/3食管蠕动减弱可引起吞咽困难、吞咽痛。组织病理示食管平滑肌萎缩,粘膜下层和固有层纤维化,粘膜呈不等程度变薄和糜烂。食管的营养血管呈纤维化改变。1/3硬皮病患者食管可发生Barrett化生，这些病人发生狭窄和腺癌等并发症的危险性增高。食管功能可用食管测压、卧位稀钡钡餐造影、食管镜等方法检查。(3)小肠:常可引起轻度腹痛、腹泻、体重下降和营养不良。营养不良是由于肠蠕动缓慢,微生物在肠液中过度增长所致,应用四环素等广谱抗生素常能奏效。偶可出现假性肠梗阻，表现为腹痛、腹胀和呕吐。与食管受累相似，纤维化和肌肉萎缩是产生这些症状的主要原因。肠壁粘膜肌层变性，空气进入肠壁粘膜下面之后，可发生肠壁囊样积气征。(4)大肠:钡灌肠可发现10%～50%的病人有大肠受累，但临床症状往往较轻。累及后可发生便秘,下腹胀满，偶有腹泻。由于肠壁肌肉萎缩，在横结肠、降结肠可有较大开口的特征性肠炎（憩室）,如肛门括约肌受累,可出现直肠脱垂和大便失禁。（5）CREST综合征：患者可发生胆汁性肝硬化。5、肺部病变：在硬皮病中肺脏受累普遍存在。病初最常见的症状为运动时气短，活动耐受量减低；后期出现干咳。随病程增长，肺部受累机会增多，且一旦累及,呈进行性发展,对治疗反应不佳。肺间质纤维化和肺动脉血管病变常同时存在，但往往是其中一个病理过程占主导地位。在弥漫性硬皮病伴抗Scl-70阳性的患者中，肺间质纤维化常常较重；在CREST综合征中，肺动脉高压常较为明显。肺间质纤维化常以嗜酸性肺泡炎为先导。在肺泡炎期，高分辨CT可显示肺部呈毛玻璃样改变，支气管肺泡灌洗可发现灌洗液中细胞增多。X线胸片示肺间质纹理增粗,严重时呈网状结节样改变，在基底部最为显著。肺功能检查示限制性通气障碍,肺活量减低,肺顺应性降低,气体弥散量减低。体检可闻及细小爆裂音，特别是在肺底部。闭塞、纤维化及炎性改变是肺部受累的原因。肺动脉高压常为棘手问题，它是由于肺间质与支气管周围长期纤维化或肺间小动脉内膜增生的结果。肺动脉高压常缓慢进展，除非到后期严重的不可逆病变出现，一般临床不易察觉。无创性的超声心动检查可发现早期肺动脉高压。尸解显示约29-47%患者有中小肺动脉内膜增生和中膜粘液瘤样变化。心导管检查发现33%患者有肺动脉高压。6、心脏病变：病理检查80%病人有片状心肌纤维化。临床表现为气短、胸闷、心悸、水肿。临床检查可有室性奔马律,窦性心动过速,充血性心力衰竭,偶可闻及心包摩擦音。超声心动图显示约半数病例有心包肥厚或积液，但临床心肌炎和心包填塞不多见。7、肾脏病变：硬皮病的肾病变以叶间动脉、弓形动脉及小动脉为最著，其中最主要的是小叶间动脉。血管内膜有成纤维细胞增殖,粘液样变,酸性粘多糖沉积及水肿。血管平滑肌细胞发生透明变性。血管外膜及周围间质均有纤维化。肾小球基膜不规则增厚及劈裂。硬皮病肾病变临床表现不一,部分病人有多年皮肤及其它内脏受累而无肾损害临床现象;有些在病程中出现肾危象，即突然发生严重高血压，急进性肾功能衰竭,如不及时处理，常于数周内死于心力衰竭及尿毒症。虽然肾危象初期可无症状，但大部分病人感疲乏加重，出现气促、严重头痛、视力模糊、抽搐、神志不清等症状。实验室检查发现肌酐正常或增高、蛋白尿和/或镜下血尿，可有微血管溶血性贫血和血小板减少。肾危象的预测因素有下列几点：①系统性硬皮病；②病程小于4年；③疾病进展快；④抗RNA多聚酶III抗体阳性；⑤服用大量激素或小剂量环孢霉素；⑥血清肾素水平突然升高。硬皮病病人出现肾损害症状为一恶兆。Cannon等报道硬皮病伴有肾损害者10年内的病死率为60%,不伴有肾损害者10年内的病死率仅为10%。【诊断要点】1、实验室检查（1）一般化验无特殊异常。血沉可正常或轻度增快。贫血可由消化道溃疡、吸收不良、肾脏受累所致,一般情况下少见。可有轻度血清白蛋白降低,球蛋白增高。（2）免疫学检测示血清ANA阳性率达90%以上,核型为斑点型和核仁型。以HEP-2细胞作底片,在CREST综合征患者,约50-90%抗着丝点抗体阳性,在弥漫性硬皮病中仅10%病例阳性。抗着丝点抗体阳性患者往往倾向于有皮肤毛细血管扩张和皮下钙质沉积,比该抗体阴性者的限制性肺部疾患少,且它的滴度不随时间和病程而变化,有助于硬皮病的诊断和分类。约20-40%系统性硬化症患者,血清抗Scl-70抗体阳性。约30%病例RF阳性,约50%病例有低滴度的冷球蛋白血症。（3）病理及甲褶检查：硬变皮肤活检见网状真皮致密胶原纤维增多，表皮变薄，表皮突消失，皮肤附属器萎缩。真皮和皮下组织内（也可在广泛纤维化部位）可见T淋巴细胞大量聚集。甲褶毛细血管显微镜下显示毛细血管袢扩张与正常血管消失。2、诊断标准1980年美国风湿病学会（ACR）提出的系统性硬化（硬皮病）分类标准。在保证临床研究病例的一致性方面起到了很重要的作用。但也应注意到，不是所有系统性硬化都满足这个标准，另一方面，其它疾病也可有近端皮肤硬化，该标准不包括局限性硬皮病、嗜酸性筋膜炎及各种类型的假性硬皮病。 表2 ACR系统性硬化（硬皮病）分类标准A. 主要条件:近端皮肤硬化：手指及掌指（跖趾）关节近端皮肤增厚、紧绷、肿胀。这种改变可累及整个肢体、面部、颈部和躯干（胸、腹部）。B. 次要条件:1．指硬化：上述皮肤改变仅限手指。2．指尖凹陷性疤痕,或指垫消失:由于缺血导致指尖凹陷性疤痕,或指垫消失。3．双肺基底部纤维化：在立位胸片上，可见条状或结节状致密影，以双肺底为著，也可呈弥漫斑点或蜂窝状肺。要除外原发性肺病所引起的这种改变。判定:具有主要条件或两个以上次要条件者,可诊为系统性硬化。此外雷诺现象,多发性关节炎或关节痛,食道蠕动异常,皮肤活检示胶原纤维肿胀和纤维化,血清有ANA、抗Scl-70抗体和抗着丝点抗体均有助于诊断。3、本病应与硬肿病（sclredema）、嗜酸性筋膜炎(eosinophilic fasciitis)及硬黏液水肿病(scleromyedema))相鉴别。【治疗方案及原则】 本病尚无特效药物。皮肤受累范围和病变程度为诊断和评估预后的重要依据,而重要脏器累及的广泛性和严重程度决定它的预后。早期治疗的目的在于阻止新的皮肤和脏器受累,而晚期的目的在于改善已有的症状。1、 一般治疗（1）糖皮质激素：总的说来糖皮质激素对本症效果不显著,通常对炎性肌病、间质性肺部疾患的炎症期有一定疗效；在早期水肿期，对关节痛、肌痛亦有疗效。剂量为强的松30-40mg/日，连用数周，渐减至维持量10-15mg/日。对晚期特别有氮质血症患者，糖皮质激素能促进肾血管闭塞性改变，故禁用。免疫抑制剂疗效不肯定。常用的有环孢霉素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，有报道对皮肤关节和肾脏病变有一定疗效，与糖皮质激素合并应用，常可提高疗效和减少糖皮质激素用量。体外实验表明g-干扰素可减少胶原合成，开放试验显示肌注g-干扰素可减少硬皮病皮肤的硬度。（2）青霉胺（D-penicillamine）:在原胶原转变成胶原的过程中，需要单胺氧化酶（ＭＡＯ）参与聚合和交叉联结。青霉胺能将ＭＡＯ中的铜离子络合，从而抑制新胶原成熟，并能激活胶原酶，使已形成的胶原纤维降解。青霉胺从每日0.125开始，空腹服用。一般2－４周增加0.125/日,根据病情可酌用至0.75-1/日。用药6-12个月后，皮肤可能会变软，肾危象和进行性肺受累的频率可能会减低。应维持用药１－３年。服用本药约47%的病人会出现药物不良反应，29%的病人因此而停药。常见的不良反应有发热、厌食、恶心、呕吐、口腔溃疡、味觉异常、皮疹、白细胞和血小板减少、蛋白尿和血尿等。2、 对症治疗（1）雷诺现象：劝患者勿吸烟，手足避冷保暖。可用硝苯吡啶控释片20mg,每日二次。络活喜是一个新的钙通道拮抗剂，作用与硝苯吡啶相同，但半衰期更长，每日5-10mg，顿服。如症状较重，有坏死倾向，可加用血管扩张剂哌唑嗪，开始剂量0.5mg,每日3-4次,可酌情逐渐增至1-2mg,每日3-4次。静脉给予前列腺素E1可缓解雷诺现象，治疗指端溃疡。一种新的制剂--用脂微粒包裹前列腺素已问市，据称可获较好疗效。丹参注射液（每毫升相当于原生药２ｇ）８－１６ｍｌ加入低分子右旋糖酐５００ｍｌ内静脉滴注，每日一次，１０次为一疗程，连续或间歇２－３疗程后，能阻止红细胞及血小板的聚集，降低血液粘滞性，改善微循环。潘生丁和小剂量阿司匹林均有抑制血小板聚集作用。手指坏疽部位可外用硝酸甘油贴膜。此外，血清紧张素受体拮抗剂Ketanserin 40mg，每日三次。或血清紧张素重新摄取抑制剂Fluoxetine对雷诺现象也有较好疗效。 （2）反流性食管炎 :告知患者要少食多餐，餐后取立位或半卧位。可服用组织胺受体阻断剂（西咪替丁或雷尼替丁等）或质子泵抑制剂（洛赛克等）降低胃酸。如有吞咽困难，可用多潘立酮等增加胃肠动力药物。腹部胀满可间断服用广谱抗生素。（3） 硬皮病患者应经常监测血压,发现血压升高应及时处理。早期控制血压增高，可预防肾危象出现。肾小血管受累会影响肾脏血液灌注，进而导致肾小球旁器释放肾素，通过血管紧张素Ⅱ的作用肾素可引起血管进一步收缩，形成一个恶性循环。在这种情况下，可用血管紧张素转换酶抑制剂如巯甲丙脯酸、依那普利、贝那普利等药物。如发生尿毒症，需进行血液透析和肾移植。3．其他：近年来国外采用口服内皮素受体拮抗剂和抗转移生长因子β1（TGFβ1）治疗硬皮病所致的肺动脉高压已取得一定疗效。经CD34+细胞分选的外周造血干细胞移植治疗国内外均已用于临床。【预后】病变多变，且不能预料，经常只是缓慢发展。多数患者最终出现内脏病变。如果早期发生心、肺或肾损害，预后不良。CREST综合征患者，可长期局限而不发展，预后良好。但直到最后出现其他内脏病变，如血管病变，造成肺动脉高压，特有的胆汁性肝硬化而预后不良。

【概述】 系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统累及是SLE的两个主要临床特征。对于SLE的诊断和治疗应包括如下内容：1、明确诊断，2、评估SLE疾病严重程度和活动性，3、拟订SLE常规治疗方案，4、处理难控制的病例，5、抢救SLE危重症，6、处理或防治药物副作用，7、处理SLE患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等。其中前3项为诊疗常规，后4项常需要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作。【临床表现】SLE好发于生育年龄女性，多见于15~45岁年龄段，女∶男比例为 7 ~ 9∶1。SLE的流行病学在美国多地区的调查报告，其患病率为14.6~122/10万人，我国大系列的一次性调查在上海纺织女工中进行，其患病率为70/10万人，妇女中则高达115/10万人。SLE临床表现复杂多样。多数呈隐匿起病，开始仅累及1~2个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫癜等，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也有一些患者发病时就累及多个系统，甚至表现为狼疮危象。SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。 1．全身表现：SLE患者常常出现发热，可能是SLE活动的表现，但应除外感染因素，尤其是在免疫抑制治疗中出现的发热，更需警惕。疲乏是SLE常见但容易被忽视的症状，常是狼疮活动的先兆。 2．皮肤与粘膜：在鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是SLE特征性的改变。SLE的皮肤损害包括光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑和雷诺现象等。SLE皮疹无明显瘙痒，明显瘙痒则提示过敏，免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。接受激素和免疫抑制剂治疗的SLE患者，若出现不明原因局部皮肤灼痛，有可能是带状疱疹的前兆。SLE口腔溃疡或粘膜糜烂常见。在免疫抑制和/或抗菌素治疗后的口腔糜烂，应注意口腔真菌感染。 3．关节和肌肉：常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。激素治疗中的SLE患者出现髋关节区域隐痛不适，需注意无菌性股骨头坏死。SLE可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的增高。对于长期服用激素的患者，要除外激素所致的肌病。 4．肾脏损害： 又称狼疮性肾炎（lupus nephritis, LN），表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。50%～70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累，肾活检显示几乎所有SLE均有病理学改变。LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。LN的世界卫生组织（WHO）病理分型为：Ⅰ型正常，Ⅱ型系膜增殖性，Ⅲ型局灶节段增殖性，Ⅳ型弥漫增殖性，Ⅴ型膜性，Ⅵ型肾小球硬化性。病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义，通常I 型和 II 型的预后较好，IV 型和VI 型预后较差。但LN的病理类型是可以转换的，I 型和 II 型者有可能转变为较差的类型，IV 型和V 型者经过免疫抑制剂的治疗，也可以有良好的预后。肾脏病理还可提供LN活动性的指标，如肾小球细胞增殖性改变、纤维素样坏死、核碎裂、细胞性新月体、透明栓子、金属环、炎细胞浸润，肾小管间质的炎症等均提示LN活动；而肾小球硬化、纤维性新月体，肾小管萎缩和间质纤维化则是LN慢性指标。活动性指标高者，肾损害进展较快，但积极治疗可以逆转；慢性指标提示肾脏不可逆的损害程度，药物治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高。 5．神经系统损害：又称神经精神狼疮。轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。中枢神经系统表现包括无菌性脑膜炎，脑血管病，脱髓鞘综合征，头痛，运动障碍，脊髓病，癫痫发作，急性精神错乱，焦虑，认知障碍，情绪失调，精神障碍；周围神经系统表现包括格林-巴利综合征，植物神经系统功能紊乱，单神经病变，重症肌无力，颅神经病变，神经丛病变，多发性神经病变，共计19种。存在一种或一种以上上述表现，并除外感染、药物等继发因素的情况下，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。以弥漫性的高级皮层功能障碍为表现的神经精神狼疮，多与抗神经元抗体、抗核糖体P蛋白（Ribsomal P）抗体相关；有局灶性神经定位体征的精神神经狼疮，又可进一步分为两种情况，一种伴有抗磷脂抗体阳性，另一种常有全身血管炎表现和明显病情活动，在治疗上应有所侧重。横贯性脊髓炎在SLE不多见，一旦发生横贯性脊髓炎，应尽早积极治疗。否则造成不可逆的损伤。表现为下肢瘫痪或无力伴有病理征阳性。脊髓的磁共振检查可明确诊断。 6．血液系统表现：SLE常出现贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少。贫血可能为慢性病贫血或肾性贫血。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，Coomb’s试验阳性。SLE本身可出现白细胞减少，治疗SLE的细胞毒药物也常引起白细胞减少，需要鉴别。SLE的白细胞减少，一般发生在治疗前或疾病复发时，多数对激素治疗敏感；细胞毒药物所致的白细胞减少，其发生与用药相关，恢复也有一定规律。血小板减少与血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。部分患者在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和/或脾肿大。7．肺部表现：SLE常出现胸膜炎，如合并胸腔积液，其性质为渗出液。年轻患者（尤其是女性）的渗出性浆膜腔积液，除结核外应注意SLE的可能性。SLE肺实质浸润的放射学特征是阴影分布较广、易变，与同等程度X线表现的感染性肺炎相比，SLE肺损害的咳嗽症状相对较轻，痰量较少，一般不咯黄色粘稠痰，如果SLE患者出现明显的咳嗽、粘稠痰或黄痰，提示呼吸道细菌性感染。结核感染在SLE表现常呈不典型性。在持续性发热的患者，应警惕血行播散性粟粒性肺结核的可能，应每周摄胸片，必要时应行肺高分辨率CT（HRCT）检查，结合痰、支气管-肺泡灌洗液的涂片和培养，以明确诊断，及时治疗。SLE所引起的肺间质性病变主要是处于急性和亚急性期的肺间质磨玻璃样改变和慢性肺间质纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能下降。少数病情危重者、伴有肺动脉高压者或血管炎累及支气管粘膜者可出现咯血。SLE合并弥漫性出血性肺泡炎死亡率极高。SLE还可出现肺动脉高压、肺梗塞、肺萎缩综合征（shrinking-lung syndrome）。后者表现为肺容积的缩小，横膈上抬，盘状肺不张，呼吸肌功能障碍，而无肺实质、肺血管的受累，也无全身性肌无力、肌炎、血管炎的表现。8．心脏表现：SLE患者常出现心包炎，表现为心包积液，但心包填塞少见。SLE可有心肌炎、心律失常，多数情况下SLE的心肌损害不太严重，但是在重症的SLE，可伴有心功能不全，为预后不良指征。SLE可出现疣状心内膜炎（Libman-Sack 心内膜炎），病理表现为瓣膜赘生物，其与感染性心内膜炎的区别，疣状心内膜炎瓣膜赘生物最常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变。通常疣状心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。SLE可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗塞。除冠状动脉炎参加了发病外，长期使用糖皮质激素加速动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形成，可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。9．消化系统表现：SLE可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见，可伴有蛋白丢失性肠炎，并引起低蛋白血症。活动期SLE可出现肠系膜血管炎，其表现类似急腹症，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。当SLE有明显的全身病情活动，有胃肠道症状和腹部阳性体征（反跳痛、压痛），除外感染、电解质紊乱、药物、合并其他急腹症等因素，应考虑本病。SLE肠系膜血管炎尚缺乏有力的辅助检查手段，腹部CT可表现为小肠壁增厚伴水肿，肠袢扩张伴肠系膜血管强化等间接征象。SLE还可并发急性胰腺炎。SLE常见肝酶增高，仅少数出现严重肝损害和黄疸。10．其他：SLE的眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。SLE常伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。11．SLE免疫异常：主要体现在抗核抗体谱（ANAs）方面。免疫荧光抗核抗体（IFANA）是SLE的筛选检查。对SLE的诊断敏感性为95%，特异性相对较低为65%。除SLE之外，其它结缔组织病的血清中也常存在ANA，一些慢性感染也可出现低滴度的ANA。ANAs包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。其中，抗双链DNA（ds-DNA）抗体对SLE的诊断特异性为95%，敏感性为70%，它与疾病活动性及预后有关；抗Sm抗体对SLE的诊断特异性高达99%，但敏感性仅25%左右，该抗体的存在与疾病活动性无明显关系；抗核糖体P蛋白（rRNP）抗体与SLE的精神症状有关；抗单链DNA、抗组蛋白、抗u1RNP、抗SSA和抗SSB等抗体也可出现于SLE的血清中，但其诊断特异性低，因为这些抗体也见于其它自身免疫性疾病。抗SSB与继发干燥综合征有关。其他自身抗体还有与抗磷脂抗体综合征有关的抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物）；与溶血性贫血有关的抗红细胞抗体；与血小板减少有关的抗血小板抗体；与神经精神性狼疮有关的抗神经元抗体。另外，SLE患者还常出现血清类风湿因子阳性，高γ球蛋白血症和低补体血症。SLE的免疫病理学检查包括皮肤狼疮带试验，表现为皮肤的表真皮交界处有免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA等）和补体（C3c、C1q等）沉积，对SLE具有一定的特异性。LN的肾脏免疫荧光多呈现多种免疫球蛋白和补体成分沉积，被称为“满堂亮”。【诊断要点】1．有多系统受累表现（具备上述两个以上系统的症状）和有自身免疫的证据，应警惕狼疮。由于SLE临床表现复杂多样，早期不典型SLE可表现为：原因不明的反复发热，抗炎退热治疗往往无效；多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎；不能用其他原因解释的皮疹，网状青紫，雷诺氏现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等等。均需要提高警惕，避免诊断治疗的延误。 2．诊断标准：目前普遍采用美国风湿病学会1997年修订的SLE分类标准。作为诊断标准SLE分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性均较高，分别为95%和85%。需强调指出的是患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条。随着病情的进展而有4条以上或更多的项目。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即便临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出诊断和及早治疗。表1. 美国风湿病学院1997年修订的SLE分类标准1.颊部红斑固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位2.盘状红斑片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3.光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到4.口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5.关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液6.浆膜炎胸膜炎或心包炎7.肾脏病变尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）8.神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱9.血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少10.免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者之一）11.抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常3．SLE病情活动性和病情轻重程度的评估：（1）SLE活动性表现各种SLE的临床症状，尤其是新近出现的症状，均可提示疾病的活动。与SLE相关的多数实验室指标，也与疾病的活动有关。提示SLE活动的主要表现有：中枢神经系统受累（可表现为癲痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外等，但需排除中枢神经系统感染），肾脏受累（包括管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿），血管炎，关节炎，肌炎，皮肤黏膜表现（如新发红斑、脱发、粘膜溃疡），胸膜炎、心包炎，低补体血症，DNA抗体滴度增高，不明原因的发热，血三系减少（需除外药物所致的骨髓抑制），血沉增快等。国际上通用的几个SLE活动性判断标准包括：SLEDAI( Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)，SLAM ( Systemic Lupus Activity Measure )，OUT (Henk Jan Out score)等。其中以SLEDAI最为常用（见附录表2），其理论总积分为105分，但实际绝大多数患者积分小于45，活动积分在20以上者提示很明显的活动。（2）SLE病情轻重程度的评估轻型SLE为：SLE诊断明确或高度怀疑，临床病情稳定， SLE可累及的靶器官（包括肾脏、血液系统、肺脏、心脏、消化系统、中枢神经系统、皮肤、关节）功能正常或稳定，呈非致命性，无明显SLE治疗药物的毒副反应。重型SLE包括：①心脏：冠状动脉血管受累，Libman-Sacks 心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性高血压；②肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎缩，肺间质纤维化；③消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎；④血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少(WBC<1,000/mm3 )，血小板减少(<50,000/mm3 ) ，血栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成；⑤肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合征；⑥神经系统：抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性脊髓炎，单神经炎/多神经炎，精神性发作，脱髓鞘综合征；⑦其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大疱，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等。狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重的狼疮性肺炎、严重的狼疮性肝炎、严重的血管炎等。SLE活动性和病情轻重程度的评估是治疗方案拟订的先决条件。【治疗】1．一般治疗（1）患者宣教：正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，强调长期随访的必要性。避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品，避免过度疲劳，自我认识疾病活动的征象，配合治疗、遵从医嘱，定期随诊。（2）对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素，如注意控制高血压，防治各种感染。2．药物治疗：SLE目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情的完全缓解。强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害。SLE是一种高度异质性的疾病，临床医生应根据病情的轻重程度，掌握好治疗的风险与效益之比。既要清楚药物的毒副反应，又要懂得药物给患者带来的生机。（1）轻型SLE的治疗：轻型的SLE，虽有狼疮活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害者。治疗药物包括：①非甾类抗炎药（NSAIDs）可用于控制关节肿痛。服用时应注意消化性溃疡、出血、肾、肝功能等方面的不良反应。②抗疟药可控制皮疹和减轻光敏感，常用氯喹0.25 qd，或羟氯喹0.4mg/d，分两次服。主要不良反应是眼底病变，用药超过6个月者，可停药一个月，有视力明显下降者，应检查眼底，明确原因。另外有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。③短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，不应超过一周。④小剂量激素，（如泼尼松≤10mg/d）可减轻症状。⑤权衡利弊必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。（2）重型SLE的治疗：治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学、症状和受损器官的功能恢复），但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多数患者的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解，不可急于求成。 ①糖皮质激素：具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础药。糖皮质激素对免疫细胞的许多功能及对免疫反应的多个环节均有抑制作用，尤以对细胞免疫的抑制作用突出，在大剂量时还能够明显抑制体液免疫，使抗体生成减少，超大剂量则可有直接的淋巴细胞溶解作用。激素的生理剂量约为泼尼松7.5mg/d，主要能够抑制前列腺素的产生。由于不同的激素剂量的药理作用有所侧重，病情和患者间对激素的敏感性有差异，临床用药要个体化。一般地，重型SLE的标准剂量是泼尼松1 mg/kg，每日1次，病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1~2周减10%的速度缓慢减量，减至每日泼尼松0.5 mg/kg后，减药速度可按病情适当调慢；如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10 mg/d。在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。可选用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨碟呤等的其中之一，联合应用以便更快地诱导病情缓解和巩固疗效，并避免长期使用较大剂量激素导致的严重的副作用。在有重要脏器累及的SLE，乃至出现狼疮危象的情况下，可以使用较大剂量（≥2mg/kg/d）甚至使用甲基泼尼松龙（Methylprednisolone，MP）冲击治疗，MP可用至500~1000mg，每天1次，加入5%葡萄糖250ml，缓慢静脉滴注1～2小时，连续3-5天为1疗程，疗程间隔期5-30天，间隔期和冲击后需每日口服泼尼松0.5-1mg/kg。疗程和间隔期长短视具体病情而定，用于特殊情况的重危患者抢救。甲基泼尼松龙冲击疗法对狼疮危象常具有立竿见影的效果，疗程和间隔期长短按病情因人而宜。MP冲击疗法只能解决急性期的症状，疗效不能持久，必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用，否则病情容易反复。SLE患者使用的激素疗程较漫长，故应注意保护下丘脑－垂体－肾上腺轴，避免使用对该轴影响较大的地塞米松、康宁克通（商品名）等长效和超长效激素。激素的副作用除感染外，还包括高血压、高血糖、高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、体重增加、水钠潴留等。应记录血压、血糖、血钾、血脂、骨密度, 胸片等作为评估基线，并定期随访。应注意在发生重症SLE、尤其是危及生命的情况下，激素的副作用如股骨头无菌性坏死并非是使用大剂量激素的绝对禁忌。大剂量MP冲击疗法常见副作用包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高；严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠潴留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神症状、心律失常，有因注射速度过快导致突然死亡的报道，所以甲基泼尼松龙冲击治疗应强调缓慢静脉滴注60分钟以上；用药前需注意水-电解质和酸碱平衡。②环磷酰胺（Cyclophosphamide, CYC）：是主要作用于S期的细胞周期特异性烷化剂，通过影响DNA合成发挥细胞毒作用。其对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗体生成，且抑制作用较持久，是治疗重症SLE的有效的药物之一，尤其是在狼疮性肾炎和血管炎的患者中，环磷酰胺与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。目前普遍采用的标准环磷酰胺冲击疗法是：0.75~1.0g/m2体表面积，加入生理盐水200ml中静脉滴注，每3~4周1次。多数患者6～12个月可以缓解病情而进入巩固治疗阶段，还常需要继续环磷酰胺冲击治疗，逐渐延长用药间歇期，至约三个月一次维持数年。过去认为环磷酰胺累积剂量不应超过9～12g以上，新近的研究提示，环磷酰胺累积剂量可以至30g，可以使LN的远期疗效更为巩固，且安全性并未由此降低。但是，由于各人对环磷酰胺的敏感性存在个体差异，年龄、病情、病程和体质使其对药物的耐受性有所区别，所以治疗时应根据患者的具体情况，掌握好剂量、冲击间隔期和疗程，既要达到疗效，又要避免不良反应。白细胞计数对指导治疗有重要意义，治疗中应注意避免导致白细胞过低，一般要求白细胞低谷不小于3.0×109 /L。环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律，一次大剂量环磷酰胺进入体内，第3天左右白细胞开始下降，7～14天至低谷，之后白细胞逐渐上升，至21天左右恢复正常。对于间隔期少于3周者，更应密切注意监测血象。大剂量冲击前必须先查血常规。除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的副作用主要包括：性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃肠道反应、脱发、肝功能损害，少见远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤），出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌在长期口服环磷酰胺治疗者常见，而间歇环磷酰胺冲击治疗罕见。③硫唑嘌呤：为嘌呤类似物，可通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用。疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。用法每日1～2.5mg/kg，常用剂量50～100mg/d，即50mg每日口服1～2次。副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象，引起严重粒细胞和血小板缺乏症，轻者停药后血象多在2~3周内恢复正常，重者则需按粒细胞缺乏或急性再障处理。以后不宜再用。④甲氨蝶呤：二氢叶酸还原酶拮抗剂，通过抑制核酸的合成发挥细胞毒作用。疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳。剂量10~15mg，每周1次。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。主要副作用有胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨蝶呤导致肺炎和肺纤维化。⑤环孢素：可特异性抑制T淋巴细胞IL-2的产生，发挥选择性的细胞免疫抑制作用，是一种非细胞毒免疫抑制剂。在治疗SLE方面，对狼疮性肾炎（特别是V型LN）有效，可用环孢素每日剂量3～5mg/kg，分两次口服。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等，有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌酐较用药前升高30%，需要减药或停药。环孢素对LN的总体疗效不如环磷酰胺冲击疗法，而且价格昂贵、毒副作用较大、停药后病情容易反跳。⑥霉酚酸酯：为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶的抑制剂，可抑制嘌呤从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。霉酚酸酯治疗狼疮性肾炎有效，能够有效的控制IV型LN活动。每日剂量10~30mg/kg体重，分2次口服。 （3）狼疮危象的治疗：治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。通常需要大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，针对受累脏器的对症治疗和支持治疗，以帮助患者度过危象。后继的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗。①急进性肾小球肾炎：表现为急性进行性少尿，浮肿，蛋白尿/血尿，低蛋白血症，贫血，肾功能进行性下降，血压增高，高血钾，代谢性酸中毒等。B超肾脏体积常增大，肾脏病理往往呈新月体肾炎，多符合WHO的LN的Ⅳ型。治疗包括纠正水电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症，防治感染，纠正高血压，心衰等合并症，保护重要脏器，必要时需要透析支持治疗。在评估SLE活动性和全身情况和有无治疗反指征的同时，应抓紧时机肾穿，判断病理类型和急慢性指标，制定治疗方案。对明显活动、非肾脏纤维化/硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用激素 （泼尼松≥2 mg/kg/d)，并可使用大剂量MP冲击疗法。亦可加用CYC 0.4-0.8 q2w冲击治疗。②神经精神狼疮：必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎等中枢神经系统感染。弥漫性神经精神狼疮在控制SLE的基础药物上强调对症治疗，包括抗精神病药物（与精神科医生配合），癫痫大发作或癫痫持续状态时需积极抗癫痫治疗，注意加强护理。ACL相关神经精神狼疮，应加用抗凝、抗血小板聚集药物。有全身血管炎表现的明显活动证据，应用大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗。中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，可试用地塞米松10mg加甲氨蝶呤鞘内注射/wk治疗，共2~3次。③重症血小板减少性紫癜：血小板<2万/mm3，有自发出血倾向，常规激素治疗无效（1mg/kg/d），应加大激素用量用至2mg/kg/d以上。还可静脉滴注长春新碱（VcR）1mg, qwk×3-6次。静脉输注大剂量人体免疫球蛋白（IVIG）对重症血小板减少性紫癜有效，标准的IVIG疗法是：每日剂量0.4g/kg体重，静脉滴注，连续5天为1个疗程。IVIG一方面对SLE本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用，可以对大剂量MP和环磷酰胺的联合冲击治疗所致的免疫力挫伤起到一定的保护作用，能够明显提高各种狼疮危象治疗的成功率。无骨髓增生低下的重症血小板减少性紫癜还可试用其他免疫抑制剂，如CYC，环孢素等。其他药物包括达那唑、三苯氧胺、维生素C等，内科保守治疗无效，可考虑脾切除。④弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变：部分弥漫性出血性肺泡炎的患者起病可无咯血，支气管镜有助于明确诊断。本病极易合并感染，常同时有大量蛋白尿，预后很差。治疗讫无良策。对SLE肺脏累及应提高警惕，结合SLE病情系统评估、影像学、血气分析、纤支镜等手段，以早期发现、及时诊断。治疗方面包括氧疗、必要时机械通气，控制感染和支持治疗。可试用大剂量MP冲击治疗，IVIG，血浆置换等。⑤严重的肠系膜血管炎：常须2mg/kg/d以上的每日激素剂量方能控制病情。应注意水电解质酸碱平衡，加强肠外营养支持，防治合并感染，避免不必要的手术、探查。一旦并发肠坏死、穿孔、中毒性肠麻痹，应及时手术治疗。3．特殊治疗：血浆置换等治疗SLE，不宜列入诊疗常规，应视患者具体情况选择应用。4．妊娠生育：过去妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌症。而今大多数SLE患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。一般来说，在无重要脏器损害、病情稳定一年或一年以上，细胞毒免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨碟呤等）停药半年，激素仅需小剂量时方可怀孕，多数能安全地妊娠和生育。非缓解期的SLE妊娠，存在流产、早产、死胎和诱发母体SLE病情恶化的危险。因此病情不稳定时不应怀孕。SLE患者妊娠后，需要产科和风湿科双方共同随访。出现SLE病情活动时，每日泼尼松≤30mg对胎儿影响不大，还可以根据病情需要加大激素剂量，泼尼松龙经过胎盘时被灭活，但是地塞米松和倍他米松可以通过胎盘屏障，影响胎儿。妊娠前3个月至妊娠期禁用环磷酰胺、甲氨碟呤等免疫抑制剂，因为这些药物均可能会影响胎儿的生长发育导致畸胎。对于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，主张口服低剂量阿司匹林（50mg/d），和/或小剂量肝素抗凝防止流产或死胎。附表 临床SLEDAI积分表 积分临床表现 8癫痫发作：最近开始发作的，除外代谢、感染、药物所致 8精神症状：严重紊乱干扰正常活动。除外尿毒症、药物影响 8器质性脑病：智力的改变伴定向力、记忆力或其它智力功能 的损害并出现反复不定的临床症状，至少同时有以下两项： 感觉紊乱、不连贯的松散语言、失眠或白天瞌睡、精神运动 性活动↑或↓。除外代谢、感染、药物所致 8视觉障碍：SLE视网膜病变，除外高血压、感染、药物所致 8颅神经病变：累及颅神经的新出现的感觉、运动神经病变 8狼疮性头痛：严重持续性头痛，麻醉性止痛药无效 8脑血管意外：新出现的脑血管意外。应除外动脉硬化 8脉管炎：溃疡、坏疽、有触痛的手指小结节、甲周碎片状梗 塞、出血或经活检、血管造影证实 4关节炎：2个以上关节痛和炎性体征〈压痛、肿胀、渗出〉 4肌炎：近端肌痛或无力伴CPK↑，或肌电图改变或活检证实 4管型尿：HB、颗粒管型或RBC管型 4血尿：>5RBC/HP，除外结石、感染和其它原因 4蛋白尿：>0.5g/24h,新出现或近期↑ 4脓尿：>5WBC/HP，除外感染 2脱发：新出现或复发的异常斑片状或弥散性脱发 2新出现皮疹：新出现或复发的炎症性皮疹 2粘膜溃疡：新出现或复发的口腔或鼻粘膜溃疡2胸膜炎：胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦音、渗出或胸膜肥厚1发热：体温大于或等于38℃，排除感染原因1血小板减少：小于100x109/L1白细胞减少：小于3.0x109/L，排除药物原因SLEDAI积分对SLE病情的判断：0-4分 基本无活动, 5-9分 轻度活动, 10-14分 中度活动, >=15 重度活动。

【概述】韦格纳肉芽肿（Wegener's granulomatosis，WG）是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫性疾病。病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，韦格纳肉芽肿通常以鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症为开始，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。还可累及关节、眼、皮肤，亦可侵及眼、心脏、神经系统及耳等。无肾脏受累者被称为局限性韦格纳肉芽肿。该病男性略多于女性，从儿童到老年人均可发病，最近报道的年龄范围在5 - 91岁之间发病，但中年人多发，40~50岁是本病的高发年龄，平均年龄为41岁。各种人种均可发病，根据美国Gary S. Hoffma的研究，WG的发病率为每30 000-50 000人中有一人发病，其中97%的患者是高加索人，2%为黑人，1%为其他种族。我国发病情况尚无统计资料。未经治疗的WG病死率可高达90%以上，经激素和免疫抑制剂治疗后，WG的预后明显改善。尽管该病有类似炎性过程，但尚无独立的致病因素，病因至今不明。【临床表现】 韦格纳肉芽肿临床表现多样，可累及多系统。典型的韦格纳肉芽肿有三联征：上呼吸道、肺和肾病变。1． 一般症状 可以起病缓慢，持续一段时间，也可表现为快速进展性发病。病初症状包括发热、疲劳、抑郁、纳差、体重下降、关节痛、盗汗、尿色改变和虚弱。其中发热最常见。发热有时是由鼻窦的细菌感染引起。2． 上呼吸道症大部分患者以上呼吸道病变为首发症状。通常表现是持续地流鼻涕，而且不断加重。流鼻涕可来源于鼻窦的分泌，并导致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏膜溃疡和结痂，鼻出血、唾液中带血丝，鼻窦炎可以是缓和的，严重的韦格纳肉芽肿鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻。（图2，3）咽鼓管的阻塞能引发中耳炎，导致听力丧失。而后者常是患者的第一主诉。部分患者可因声门下狭窄出现声音嘶哑，及呼吸喘鸣。3． 下呼吸道症状肺部受累是WG基本特征之一，约50%的患者在起病时既有肺部表现，总计80%以上的患者将在整个病程中出现肺部病变。胸闷、气短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常见的症状，及肺内阴影。大量肺泡性出血较少见，但一旦出现，则可发生呼吸困难和呼吸衰竭。有约1/3的患者肺部影像学检查有肺内阴影，可缺乏临床症状。查体可有叩浊、呼吸音减低以及湿啰音等体征。因为支气管内膜受累以及疤痕形成，55%以上的患者在肺功能检测时可出现阻塞性通气功能障碍，另有30% ~ 40%的患者可出现限制性通气功能障碍以及弥散功能障碍。4． 肾脏损害大部分病例有肾脏病变，出现蛋白尿，红、白细胞及管型尿，严重者伴有高血压和肾病综合征，终可导致肾功能衰竭，是WG的重要死因之一。无肾脏受累者称为局限型韦格纳肉芽肿，应警惕部分患者在起病时无肾脏病变，但随病情进展可逐渐发展至肾小球肾炎。5． 眼受累眼受累的最高比例可至50%以上，其中约15%的患者为首发症状。WG可累及眼的任何区域，可表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、表层巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍等。6． 皮肤粘膜多数患者有皮肤粘膜损伤，表现为下肢可触及的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点（斑）、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。其中皮肤紫癜最为常见。7． 神经系统 很少有WG患者以神经系统病变为首发症状，但仍有约1/3的患者在病程中出现神经系统病变。患者以外周神经病变最常见，多发性单神经炎是主要的病变类型，临床表现为对称性的末梢神经病变。肌电图以及神经传导检查有助于外周神经病变的诊断。8. 关节病变 关节病变在WG中较为常见，发病时约30%的患者有关节病变，全部病程中可有约70%的患者关节受累。多数表现为关节疼痛以及肌痛，1/3的患者可出现对称性、非对称性以及游走性关节炎（可为单关节、寡关节或多关节的肿胀和疼痛）。9. 其他 韦格纳肉芽肿也可累及心脏而出现心包炎、心肌炎。胃肠道受累时可出现腹痛、腹泻以及出血；尸检时可发现脾脏受损（包括坏死、血管炎以及肉芽肿形成）。泌尿生殖系统系统（不包括肾脏），如膀胱炎、睾丸炎、附睾炎等受累较少见。 【诊断要点】 韦格纳肉芽肿的诊断时间平均为5 - 15个月。国外资料报道其中40%的诊断是在不到三个月的时间里得出的，10%可长达5 - 15年才被诊断。为了达到最有效的治疗，WG早期诊断至关重要。无症状患者可通过血清学检查ANCA以及鼻窦和肺脏的CT扫描有助于诊断。上呼吸道、支气管内膜及肾脏活检是诊断的重要依据，病理显示肺及皮肤小血管和类纤维蛋白变性，血管壁有中性粒细胞浸润，局灶性坏死性血管炎，上、下呼吸道有坏死性肉芽肿形成，和肾病理为局灶性、节段性、新月体性坏死性肾小球肾炎，免疫荧光检测无或很少免疫球蛋白以及补体沉积。当诊断困难时，必要进可行胸腔镜或开胸活检以提供诊断的病理依据。目前韦格纳肉芽促的诊断标准采用1990年美国风湿病学院（ACR）分类标准（见表）：1990年美国风湿病学院 (ACR)WG分类标准1．鼻或口腔炎症痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物2．胸片异常胸片示结节、固定浸润病灶或空洞3．尿沉渣异常镜下血尿（RBC>5/高倍视野）或出现红细胞管型4．病理性肉芽肿性炎性改变动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区有中性粒细胞浸润 符合2条或2条以上时可诊断为WG，诊断的敏感性和特异性分别为88.2%和92.0%。WG在临床上常被误诊，为了能早期诊断，对有以下情况者应反复进行活组织检查：不明原因的发热伴有呼吸道症状；慢性鼻炎及副鼻窦炎，经检查有粘膜糜烂或肉芽组织增生；眼、口腔粘膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有可变性结节状阴影或空洞；皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等。【鉴别诊断】WG主要与以下几种疾病鉴别：1． 显微镜下多血管炎 (MPA)：1993年以前将显微镜下多血管炎作为韦格纳肉芽肿的一个亚型，目前认为显微镜下多血管炎为一独立的系统性血管炎。是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管的小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。累及肾脏时出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性是MPA的重要诊断依据，60-80%为髓过氧化物酶（MPO）-ANCA阳性，在荧光检测法示外周型（p-ANCA）阳性，胸部X线检查在早期可发现无特征性肺部浸润影或小泡状浸润影，中晚期可出现肺间质纤维化。2． Churg-Strauss综合征 (CSS)：有重度哮喘；肺和肺外脏器有中小动脉、静脉炎及坏死性肉芽肿；周围血嗜酸性粒细胞增高。WG与CSS均可累及上呼吸道，但前者常有上呼吸道溃疡，胸片示肺内有破坏性病变如结节、空洞形成，而在CSS则不多见。韦格纳肉芽肿病灶中很少有嗜酸性粒细胞浸润，周围血嗜酸性粒细胞增高不明显，也无哮喘发作。3． 淋巴瘤样肉芽肿病：是多形细胞浸润性血管炎和血管中心性坏死性肉芽肿病，浸润细胞为小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及非典型淋巴细胞，病变主要累及肺、皮肤、神经系统及肾间质，但不侵犯上呼吸道。4． 肺出血-肾炎综合征 (Goodpasture syndrome)：是以肺出血和急进性肾小球肾炎为特征的综合征，抗肾小球基底膜抗体阳性，由此引致的弥漫性肺泡出血及肾小球肾炎综合症，以发热、咳嗽、咯血及肾炎为突出表现，但一般无其它血管炎征象。本病多缺乏上呼吸道病变，肾病理可见基底膜有免疫复合物沉积。5． 复发性多软骨炎：复发性多软骨炎是以软骨受累为主要表现，临床表现也可有鼻塌陷、听力障碍、气管狭窄，但该病一般均有耳廓受累，而无鼻窦受累，实验检查ANCA阴性。抗Ⅱ型胶原阳性【治疗】 治疗可分为3期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复发。循证医学 (EBM) 显示糖皮质激素加环磷酰胺 (CYC) 联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。目前认为未经治疗的韦格纳肉芽肿患者的预后很差，90%以上的患者在两年内死亡，死因通常是呼吸衰竭或／和肾功能衰竭。1、糖皮质激素：活动期用泼尼松1.0 - 1.5 mg·kg-1·d-1。用4～6周，病情缓解后减量并以小剂量维持。对严重病例如中枢神经系统血管炎、呼吸道病变伴低氧血症如肺泡出血、进行性肾功能衰竭，可采用冲击疗法；甲基泼尼松龙1.0 g/d 3天，第4天改口服泼尼松1.0~1.5mg/kg/d，然后根据病情逐渐减量。2、免疫抑制剂（1） CYC: 通常给予每天口服CYC1.5 - 2 mg/kg，也可用CYC 200mg，隔日一次。对病情平稳的患者可用1 mg/kg维持。对严重病例给予CYC 1.0g冲剂治疗，每3 ~ 4周一次，同时给予每天口服CYC100mg。CYC是治疗本病的基本药物，可使用一年或数年，撤药后患者能长期缓解。用药期间注意观察不良反应，如骨髓抑制等。循证医学显示，CYC能显著地改善WG患者的生存期，但不能完全控制肾脏等器官损害的进展。 （2） 硫唑嘌呤：硫唑嘌呤（商品名依木兰）为嘌呤类似药，有抗炎和免疫抑制双重作用，有时可替代CYC。一般用量为1 ~ 4 mg.kg-1.d-1，总量不超过200 mg/d。，但需根据病情及个体差异而定，用药期间应监测不良反应。如CYC不能控制，可合并使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤。（3） 甲氨蝶呤 (MTX)：MTX一般用量为10 ~25mg，一周一次，口服、肌注或静注疗效相同，如CYC不能控制可合并使用之。（4） 环孢霉素A(CsA)：作用机理为抑制IL-2合成，抑制T淋巴细胞。优点为无骨髓抑制作用。但免疫抑制作用也较弱。常用剂量为3 ~ 5mg/kg/d。（5） 霉酚酸酯：初始用量1.5g/d，分3次口服，维持3月，维持剂量1.0g/d，分2 ~ 3次口服，维持6 ~ 9月。（6） 丙种球蛋白：静脉用丙种球蛋白（IVIG）通过Fc介导的免疫调节作用，通过Fab干扰抗原反应或参与抗独特型抗体交叉作用而抑制抗体形成，抑制T淋巴细胞增殖及减少自然杀伤细胞的活性。大剂量丙球还具有广谱抗病毒、细菌及其他病抗体作用。一般与激素及其他免疫抑制剂合用，剂量为300 ~ 400mg/kg/d，连用5 ~ 7天。3、其他治疗（1） 复方新诺明片(trimethoprim/sulfamethoxazole，SMZ Co)：对于病变局限于上呼吸道以及已用泼尼松和CYC控制病情者，可选用复方新诺明片进行抗感染治疗( 2 ~ 6片/日)，认为有良好疗效，能预防复发，延长生存时间。在使用免疫抑制剂和激素治疗时，应注意预防卡氏肺囊虫感染所致的肺炎，约6%的WG患者在免疫抑制治疗的过程出现卡氏肺囊虫肺炎，并可成为WG的死亡原因。（2） 生物制剂：新近临床研究发现TNF-α受体阻滞剂(Infliximab，商品名Remicade和Etanercept，商品名Enbrel)与泼尼松和CYC联合治疗能增加疗效，减少后者的副作用；对泼尼松和CYC治疗无效的患者也可试用TNF-α受体阻滞剂，能收到理想的疗效，但最终疗效还需要更多的临床资料。（3） 血浆置换：对活动期或危重病例，可用血浆置换治疗作为临时治疗。但需与激素及其他免疫抑制剂合用。 （4） 急性期患者如出现肾衰则需要透析，55% - 90%的患者能恢复足够的功能。 5. 对于声门下狭窄、支气管狭窄等患者可以考虑外科治疗。【预后】 韦格纳肉芽肿通过用药尤其是糖皮质激素加CYC联合治疗和严密的随诊，能诱导和维持长期的缓解。近年来，韦格纳肉芽肿的早期诊断和及时治疗，提高了治疗效果。过去，未经治疗的韦格纳肉芽肿平均生存期是5个月，82%的患者一年内死亡，90%多的患者两年内死亡。目前大部分患者在正确治疗下能维持长期缓解。影响预后的主要因素是难以控制的感染和不可逆的肾脏损害，年龄57岁以上，血肌酐升高是预后不良因素。此外，ANCA的类型对治疗的反应和预后似乎无关，但有抗PR3抗体的患者若不治疗有可能病情更活动，进展更迅速。故早期诊断、早期治疗、力争在肾功能损害之前给予积极治疗，可明显改善预后。

〖概述〗 干燥综合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。其血清则有多种自身抗体和高免疫球蛋白血症。 本病分为原发性和继发性两类，前者指不具另一诊断明确的结缔组织病（CTD）的干燥综合征。后者是指发生于另一诊断明确的CTD如系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎等的干燥综合征。本指南主要叙述原发性干燥综合征。 原发性干燥综合征属全球性疾病，在我国人群的患病率为0.3%~0.7%，在老年人群中患病率为3%~4%。本病女性多见，男女比为1：9~20。发病年龄多在40岁～50岁。也见于儿童。〖临床表现〗 本病起病多隐匿，大多数病人很难说出明确起病时间。临床表现多样。病情轻重差异较大。1． 局部表现（1） 口干燥症：因唾腺病变，使唾液粘蛋白缺少而引起的下述常见症状：①有70％～80％病人诉有口干，但不一定都是首症或主诉，严重者因口腔粘膜、牙齿和舌发粘以致在讲话时需频频饮水，进固体食物时必需伴水或流食送下，有时夜间需起床饮水等。②猖獗性龋齿，约50％的病人出现多个难以控制发展的龋齿，表现为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根。是本病的特征之一。③成人腮腺炎，50％病人表现有间歇性交替性腮腺肿痛，累及单侧或双侧。大部分在10天左右可以自行消退，但有时持续性肿大。少数有颌下腺肿大，舌下腺肿大较少。有的伴有发热。对部分有腮腺持续性肿大者应警惕有恶性淋巴瘤的可能。④舌部表现为舌痛、舌面干、裂、舌乳头萎缩而光滑。⑤口腔粘膜出现溃疡或继发感染。（2） 干燥性角结膜炎 此因泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩、异物感、泪少等症状，严重者哭时无泪。部分病人有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。（3） 其他浅表部位如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道粘膜、阴道粘膜的外分泌腺体均可受累，使其分泌较少而出现相应症状。2、 系统表现 除口眼干燥表现外病人还可出现全身症状如乏力、低热等。约有2/3病人出现系统损害。（1）皮肤皮肤病变的病理基础为局部血管炎。有下列表现①过敏性紫癜样皮疹：多见于下肢，为米粒大小边界清楚的红丘疹，压之不褪色，分批出现。每批持续时间约为10天，可自行消退而遗有褐色色素沉着。②结节红斑较为少见。③雷诺现象 多不严重，不引起指端溃疡或相应组织萎缩。（2）骨骼肌肉关节痛较为常见。仅小部分表现有关节肿胀但多不严重且呈一过性。关节结构的破坏非本病的特点。肌炎见于约5％的病人。（3）肾国内报道约有30％～50％病人有肾损害，主要累及远端肾小管，表现为因I型肾小管酸中毒而引起的低血钾性肌肉麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病。表现为多饮、多尿的肾性尿崩亦常出现于肾小管酸中毒病人。通过氯化铵负荷试验可以看到约50％病人有亚临床型肾小管酸中毒。近端肾小管损害较少见。小部分病人出现较明显的肾小球损害，临床表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症甚至肾功能不全。（4）肺大部分病人无呼吸道症状。轻度受累者出现干咳，重者出现气短。肺部的主要病理为间质性病变，部分出现弥漫性肺间质纤维化，少数人可因此而呼吸功能衰竭而死亡。早期肺间质病变在肺X片上并不明显只有高分辨肺CT方能发现。另有小部分病人出现肺动脉高压。有肺纤维化及重度肺动脉高压者预后不佳。（5）消化系统胃肠道可以因其粘膜层的外分泌腺体病变而出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性症状。肝脏损害见约20％的病人，临床谱从黄疸至无临床症状而有肝功能损害不等。肝脏病理呈多样，以肝内小胆管壁及其周围淋巴细胞浸润，界板破坏等改变为突出。慢性胰腺炎亦非罕见。（6）神经累及神经系统的发生率约为5％。以周围神经损害为多见，不论是中枢或周围神经损害均与血管炎有关。（7）血液系统本病可出现白细胞减少或/和血小板减少，血小板低下严重者可出现出血现象。本病出现淋巴肿瘤，国外报道中约44倍高于正常人群。国内的原发性干燥综合征病人有出现血管免疫母淋巴结病（伴巨球蛋白血症）、非何杰金淋巴瘤、多发性骨髓瘤。〖诊断要点〗1．症状及体征（1）口腔症状①持续3月以上每日感到口干，需频频饮水，半夜起床饮水等；② 成人期后有腮腺反复或持续性肿大；③ 吞咽干性食物有困难，必须用水辅助；④ 有猖獗性龋齿，舌干裂，口腔往往继发有霉菌感染；（2）眼部症状① 持续3月以上的每日不能忍受的眼干；② 感到反复的“砂子”吹进眼内的感觉或磨砂感；③ 每日需用人工泪液3次或3次以上；（3）其它有阴道干涩、皮肤干痒、临床或亚临床型肾小管酸中毒或上述其他系统症状。2．辅助检查（1）眼部① Schirmer（滤纸）试验（＋），即≤5mm/5分（正常人为>5mm/5分）；② 角膜染色（＋），双眼各自的染点>10个；③ 泪膜破碎时间（＋），即≤10秒（正常人>10秒）；（2）口腔① 唾液流率（＋），即15分钟内只收集到自然流出唾液≤1.5ml（正常人>1.5ml）；② 腮腺造影（＋），即可见末端腺体造影剂外溢呈点状、球状的阴影；④唾液腺核素检查（＋），即唾腺吸收、浓聚、排出核素功能差；⑤唇腺活检组织学检查（＋），即在4mm2组织内有50个淋巴细胞聚集则称为一个灶，凡示有淋巴细胞灶≥1者为（＋）。（3）尿PH多次>6则有必要进一步检查肾小管酸中毒。（4）周围血检测可以发现血小板低下，或偶有的溶血性贫血（5）血清免疫学检查①抗SSA抗体 是本病中最常见的自身抗体，见于70％的病人；②抗SSB抗体 有称是本病的标记抗体，见于45％的病人；③高免疫球蛋白血症，均为多克隆性，见于90％病人。（6）其他如肺影像学，肝肾功能测定则可以发现有相应系统损害的病人。3． 诊断标准2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准如下：表1 干燥综合征分类标准的项目I、口腔症状：3项中有1项或1项以上 1、每日感口干持续3个月以上； 2、成年后腮腺反复或持续肿大； 3、吞咽干性食物时需用水帮助。II、眼部症状：3项中有1项或1项以上 1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上； 2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉； 3、每日需用人工泪液3次或3次以上。III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性 1、Schirmer I 试验（＋）（5mm/5分）； 2、角膜染色（＋）（4 van Bijsterveld计分法）。IV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶1。（指4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一灶）。V、 唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性； 1、唾液流率（＋）（1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（＋）； 3、唾液腺同位素检查（＋）VI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（＋）（双扩散法）表2 上述项目的具体分类1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断：a. 符合表1中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组织学检查）和/或条目VI（自身 抗体）； b. 条目III、IV、V、VI 4条中任3条阳性。2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病），而符合表1的I和II中任1条，同时符合条目III、IV、V中任2条。3、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。4． 本病需与以下疾病鉴别（1）系统性红斑狼疮鉴别要点是：本病多出现在中老年妇女，发热，尤其是高热的不多见，无蝶形颊疹，口眼干明显，肾小管酸中毒为其常见而主要的肾损，高球蛋白血症明显，低补体血症少见，预后良好。（2）类风湿关节炎鉴别要点是：本病的关节炎症症状远不如类风湿关节炎明显和严重，极少有关节骨破坏、畸形和功能受限。类风湿关节炎者很少出现抗SSA和抗SSB抗体。（3）非自身免疫病的口干，如老年性腺体功能下降、糖尿病性或药物性则有赖于病史及各个病的自身特点以鉴别。〖治疗方案与原则〗本病目前尚无根治方法。主要是采取措施改善症状，控制和延缓因免疫反应而引起的组织器官损害的进展，以及继发性感染。1．改善症状（1）减轻口干较为困难，应停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物如阿托品等。保持口腔清洁，勤漱口，减少龋齿和口腔继发感染的可能。国外有服用副交感乙酰胆碱刺激剂如匹罗卡品片及其同类产品以刺激唾液腺中尚未破坏的腺体分泌，改善口干症状。它们有一定疗效但亦较多不良反应如出汗及尿频。（2）干燥性角结膜炎可给以人工泪液滴眼以减轻眼干症状并预防角膜损伤。有些眼膏也可用于保护角膜。国外有人以自体的血清经处理后滴眼。（3）肌肉、关节痛者可用非甾体抗炎药。（4）低血钾症：纠正低钾血症的麻痹发作可采用静脉补钾（氯化钾），待病情平稳后改口服钾盐液或片，有的病人需终身服用，以防低血钾再次发生。多数病人低血钾纠正后可较正常生活和工作。（5）系统损害者应以受损器官及严重度而进行治疗。对合并有神经系统、肾小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、血细胞低下尤其是血小板低的、肌炎等则要给予肾上腺皮质激素，剂量与其他结缔组织病治疗用法相同。对于病情进展迅速者可合用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。出现有恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行联合化疗。〖预后〗 本病预后较好，有内脏损害者经恰当治疗后大多可以控制病情达到缓解，但停止治疗又可复发。内脏损害中出现进行性肺纤维化、中枢神经病变、肾小球受损伴肾功能不全、恶性淋巴瘤者预后较差，其余有系统损害者经恰当治疗大部分都能使病情缓解甚至康复到日常生活和工作。

【概述】多发性肌炎（Polymyositis,PM）和皮肌炎（Dermatomyositis,DM）是骨骼肌非化脓性炎性肌病。PM指皮肤无损害，如肌炎伴皮疹者称DM。其临床特点是以肢带肌、颈肌及咽肌等肌组织出现炎症、变性改变，导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩并可累及多个系统和器官，亦可伴发肿瘤。本病病因不明，属自身免疫性疾病。发病机理与病毒感染、免疫异常、遗传及肿瘤等因素有关。在肌细胞内业已发现微小RNA病毒样结构，用电子显微镜还发现在皮肤和肌肉血管壁与内皮细胞中，发现了类似副粘液病毒核壳体的管状包涵体。已经发现的细胞介导的免疫反应对肌肉起着重要作用。骨骼骨血管内有IgM、IgG、C3的沉积，特别在儿童型皮肌炎阳性率更高。恶性肿瘤与皮肌炎的相关现象提示肿瘤可以引起肌炎，这可能是由于针对肌肉和肿瘤的共同抗原发生免疫反应的结果。我国PM/DM并不少见，但发病率不清楚。美国发病率为5/百万人，女性多见，男女之比为1:2。本病可发生在任何年龄，发病呈双峰型，在儿童5~14岁和成人45~60岁各出现一个高峰。1975年Bohan和Peter将PM/DM分为五类：1、原发性多肌炎；2、原发性皮肌炎；3、PM/DM合并肿瘤；4、儿童PM或DM；5、PM或DM伴发其它结缔组织病(重叠综合症)。1982年Witaker在此分类基础上增加了两类即包涵体肌炎和其它(结节性、局灶性及眶周性肌炎；嗜酸性肌炎；肉芽肿性肌炎；增殖性肌炎)。【临床表现】本病在成人发病隐匿，儿童发病较急。急性感染可为其前驱表现或发病的病因。早期症状为近端肌无力或皮疹，全身不适、发热、乏力、体重下降等。1．肌肉 本病累及横纹肌，以肌体近端肌群无力为其临床特点，常呈对称性损害，早期可有肌肉肿胀、压痛，晚期出现肌萎缩。多数患者无远端肌受累。(1)肌无力：几乎所有患者均出现不同程度的肌无力。肌无力可突然发生，并持续进展数周到数月以上。临床表现与受累肌肉的部位有关。肩带肌及上肢近端肌无力：上肢不能平举、上举、不能梳头、穿头。骨盆带肌及大腿肌无力：抬腿不能或困难，不能上车、上楼、坐下或下蹲后起立困难。颈屈肌可严重受累：平卧抬头困难，头常后仰。喉部肌肉无力造成发音困难，声哑等。咽、食管上端横纹肌受累引起吞咽困难，饮水发生呛咳、液体从鼻孔流出。食管下段和小肠蠕动减弱与扩张引起反酸、食道炎、咽下困难、上腹胀痛和吸收障碍等。同进行性系统性硬化症的症状难以区别。胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难，并引起急性呼吸功能不全。肌无力程度的判断：0级：完全瘫痪；1级：肌肉能轻微收缩不能产生动作；2级：肢体能做平面移动，但不能抬起；3级：肢体能抬离床面(抗地心吸引力)；4级：能抗阻力；5级：正常肌力。（2）肌痛在疾病早期可有肌肉肿胀，约25%的患者出现疼痛或压痛。2．皮肤 DM除有肌肉症状外还有皮肤损害。多为微暗的红斑。皮损稍商出皮面，表面光滑或有鳞屑。皮损常可完全消退，但亦可残留带褐色的色素沉着、萎缩、疤痕或白斑。皮肤钙化也可发生，特别在儿童中出现。普遍性钙质沉着尤其见于未经治疗或治疗不充分的患者。皮肤损害的特点：（1）眶周水肿伴暗紫红皮疹，见于60%-80%DM患者；（2）Gottron征，皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。（3）颈、上胸部“V”区，弥漫性红疹，在前额、颊部、耳前、颈三角区、肩部和背部亦可见皮疹。（4）底和指甲两侧呈暗紫色充血皮疹、手指溃疡、甲缘可见梗塞灶、雷诺现象、网状青斑、多形性红斑等血管炎表现。慢性病例有时出现多发角化性小丘疹，斑点状色素沉着、毛细血管扩张、轻度皮肤萎缩和色素脱失，称为血管萎缩性异色病性DM。（5）部分患者双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑，如同技术工人的手相似，称“技工”手。这尤其在抗Jo-1抗体PM/DM中多见。以上前两种皮损对DM诊断具有特征性。皮损程度与肌肉病变程度可不平行，少数患者皮疹出现在肌无力之前。约7%患者有典型皮疹，始终没有肌无力、肌病、肌酶谱正常，称为“无肌病的皮肌炎”。3．关节 关节痛和关节炎见于约20%的患者，为非对称性，常波及手指关节，由于手的肌肉萎缩可引起手指屈曲畸形，但X线相无骨关节破坏。4．消化道 10%-30%患者出现吞咽困难，食物反流，为食道上部及咽部肌肉受累所致，X线检查吞钡造影可见食道梨状窝钡剂潴留。5.肺 约30%患者有肺间质改变。急性间质性肺炎、急性肺间质纤维化临床表现有发热、干咳、呼吸困难、发绀、可闻及肺部细湿罗音，X线检查在急性期可见毛玻璃状、颗粒状、结节状及网状阴影。在晚期肺纤维化X线检查可见。蜂窝状或轮状阴影。部分患者为慢性过程，临床表现隐匿，缓慢出现进行性呼吸困难伴干咳。肺功能测定为限制性通气功能障碍及弥散功能障碍。肺纤维化发展迅速是本病死亡的重要原因之一。6．心脏 仅1/3患者病程中有心肌受累，心肌内有炎性细胞浸润，间质水肿和变性，局灶性坏死，心室肥厚，出现心律紊乱，充血性心力衰竭，亦可出现心包炎。心电图和超声心动图检测约30%出现异常，其中以ST段和T波异常最为常见，其次为心传导阻滞、心房纤颤、期前收缩、少到中量的心包积液。7.肾脏 肾脏病变很少见，极少数爆发性起病者，因横纹肌溶解，可出现肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭。少数PM/DM患者可有局灶性增殖性肾小球肾炎，但大多数患者肾功能正常。8.钙质沉着 多见于慢性皮肌炎患者，尤其是儿童，钙质在软组织内沉积，若钙质沉积在皮下，则在沉着处溃烂可有石灰样物流出。9.多发性肌炎、皮肌炎与恶性肿瘤 约有1/4的患者，特别是>50岁以上患者，可发生恶性肿瘤。DM发生肿瘤的多于PM，肌炎可先于恶性肿瘤2年左右，或同时或后于肿瘤出现。所患肿瘤多为实体瘤如：肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌及淋巴瘤等。肿瘤切除后肌炎症状可改善。10.其它结缔组织病 约20%患者可伴有其他结缔组织病，如系统性硬化、系统性红斑狼疮、干燥综合症、结节性多动脉炎等，PM和DM与其他结缔组织病并存，符合各自的诊断标准，称为重叠综合症。11.儿童PM/DM 儿童DM多于PM，约为10倍~20倍，起病急，肌肉水肿、疼痛明显、视网膜血管炎，并常伴有胃肠出血、粘膜坏死，出现呕血或黑便，甚至穿孔而需外科手术。疾病后期，皮下、肌肉钙质沉着，肌萎缩。12.包涵体肌炎(inclusionbodymyositis) 本病多见于50岁以上的男性，起病隐匿，病变累及四肢近端肌群外，尚可累及远端肌群。与PM不同的是肌无力和肌萎缩对称性差，指屈肌和足下垂常见，肌痛和肌肉压痛罕见。肌酶正常，对激素治疗反应差。病理特点为肌细胞的胞浆和胞核内查到嗜酸性包涵体，电子显微镜显示胞浆和胞核内有管状和丝状包涵体。【诊断要点】 对典型病例诊断不难，对不典型病例需要与其他原因引起的肌病鉴别，例如运动神经元病、重症肌无力、进行性肌营养不良、风湿性多肌痛等疾病。PM/DM诊断要点： 1．症状、体征(1)对称性四肢近端肌无力以及颈肌、咽肌、呼吸肌无力，逐渐加重，可伴肌痛。(2)典型的皮疹及分布。一些患者在发病初皮疹仅出现在眼内眦及鼻梁两侧，或有典型皮疹而无肌无力者应引起注意。(3)PM/DM患者发热并不少见，特别是并发肺部损害者。 2．辅助检查(1)血清肌酶：绝大多数病人在病程某一阶段可出现肌酶活性增高，为本病诊断的重要血清指标之一。肌酶包括肌酸激酶（CK）、醛缩酶（ALD）、乳酸脱氢酶（LDH）、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碳酸酐酶III等。上述肌酶以CK最敏感，肌酶活性的增高表明肌肉有新近损伤，肌细胞膜通透性增加，因此肌酶的高低与肌炎的病情变化呈平行关系。可用于诊断、疗效监测及预后的评价指标。肌酶的升高常早于临床表现数周，晚期肌萎缩后肌酶不再释放。在慢性肌炎和广泛肌肉萎缩患者，即使在活动期，肌酶的水平也可正常。 CK有3种同功酶：CK-MM（大部分来源于骨骼肌、小部来自心肌）；CK-MB（主要来源心肌，极少来源骨骼肌）；CK-BB(主要来源脑和平滑肌)。其中CK-MM活性占CK总活性的95%~98%。PM/DM主要以CK-MM的改变为主。碳酸酐酶III为唯一存在于骨骼肌的同功酶，骨骼肌病变时升高。但未作为常规检测。其他肌酶同时来源于其他组织器官对PM和DM的诊断帮助不如CK。（2）肌红蛋白测定 肌红蛋白仅存于心肌与骨骼肌，当肌肉出现损伤、炎症、剧烈运动时肌红蛋白均可升高，在多数肌炎患者的血清中增高，且与病情呈平行关系。有时可先于CK。（3）自身抗体①抗核抗体(ANA)：在PM/DM阳性率为20%-30%，对肌炎诊断不具特异性。②抗Jo-1抗体：是诊断PM/DM的标记性抗体，阳性率为25%，在合并有肺间质病变的病人中可达60%。抗Jo-1阳性的PM患者，临床上常表现为抗合成酶抗体综合征：肌无力、发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺征、“技工手”。（4）肌电图 几乎所有病人都可以出现肌电图异常，表现为肌源性损害，即在肌肉松弛时出现纤颤波、正锐波、插入激惹及高频放电；轻微收缩时出现短时限低电压多相运动电位，最大收缩时出现干扰相。（5）肌活检 取受损肢体近端肌肉如三角肌、股四头肌，有压痛、中等无力的肌肉送检为好，应避免肌电图插入处。肌炎常呈灶性分布，必要时需多部位取材，提高阳性结果。肌肉病理改变：①肌纤维间质、血管周围有炎性细胞（淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞为主）浸润。②肌纤维变性坏死、再生，表现为肌束大小不等、纤维坏死，再生肌纤维嗜碱性，核大呈空泡，核仁明显。③肌纤维萎缩以肌束周边最明显为特征。皮肤病理改变无特异性。3．PM和DM的诊断标准Bohan和Peter(1975)提出的诊断标准：（1）对称性近端肌无力，伴或不伴吞咽困难和呼吸肌无力；（2）血清酶谱升高，特别是CK升高；（3）肌电图异常；（4）肌活检异常；（5）特征性的皮肤损害。具备上述（1）、（2）、（3）、（4）者可确诊PM，具备上述(1)-(4)项中的三项可能为PM，只具备二项为疑诊PM。具备第(5)条，再加三项或四项可确诊为DM；第(5)条，加上二项可能为DM，第(5)条，加上一项为可疑DM。4．本病需与以下疾病鉴别 ⑴运动神经源病：肌无力从肢体远端开始，进行性肌萎缩，无肌痛，肌电图为神经源性损害。 ⑵重症肌无力：为全身弥漫性肌无力，在进行性持久或反复运动后肌力明显下降，血清肌酶、肌活检正常，血清抗乙酰胆硷受体（AchR）抗体阳性，新斯的明试验有助诊断。 ⑶肌营养不良症：肌无力从肢体远端开始，无肌压痛，有遗传家族史。 ⑷风湿性多肌痛：发病年龄常大于50岁，表现为颈、肩胛带及骨盆带等近端肌群疼痛、乏力及僵硬，血沉可增快，肌酶、肌电图及肌肉活检正常，糖皮质激素治疗有明显疗效。 ⑸感染性肌病：肌病与病毒、细菌、寄生虫感染相关，表现为感染后出现肌痛、肌无力。 ⑹内分泌异常所致肌病：例甲状腺功能亢进引起的周期性瘫痪，以双下肢乏力多见，为对称性，伴肌痛，活动后加重，发作时出现低血钾，补钾后肌肉症状缓解；甲状腺功能减退所致肌病，主要表现为肌无力，也可出现进行性肌萎缩，常见为嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌及手的肌肉，肌肉收缩后弛缓延长，握拳后放松缓慢。 ⑺代谢性肌病：PM还应与线粒体病、嘌呤代谢紊乱、脂代谢紊乱和碳水化合物代谢紊乱等肌病相鉴别。 ⑻其他：还应与药物所致肌病鉴别，如大剂量激素长期使用所致肌病，肌痛从下肢开始，肌酶正常；青霉胺长期使用引起的重症肌无力等；乙醇、氯喹（羟氯喹）、可卡因、秋水仙碱等均可引起中毒性肌病。【治疗方案及原则】 1.一般治疗急性期需卧床休息，进行肢体被动运动，以防肌肉萎缩，症状控制后适当锻炼，给以高热量、高蛋白饮食，避免感染。 2.药物治疗（1）糖皮质激素：是本病的首选药物，通常剂量为泼尼松1.5-2mg/kg/d，晨起一次口服，重症者可分次口服，大多数患者于治疗后6-12周内肌酶下降，接近正常。待肌力明显恢复，肌酶趋于正常则开始减量。减量应缓慢（一般1年左右），减至维持量5-10mg/d后继续用药2年以上，在减量过程中如病情反复应及时加用免疫抑制剂，对病情发展迅速或有呼吸肌无力、呼吸困难、吞咽困难者，可用甲基强的松龙0.5-1g/d静脉冲击治疗，连用3天，改为60mg/d口服，再根据症状及肌酶水平逐渐减量。应该指出：在服用激素过程中应严密观察感染情况，必要时加用抗感染药物。（2）免疫抑制剂：对病情反复及重症患者应及时加用免疫抑制剂。激素与免疫抑制剂联合应用可提高疗效、减少激素用量，及时避免不良反应。 ①甲氨蝶呤(MTX)：常用剂量为10-15mg/周，口服或加生理盐水20ml，静脉缓慢推注，若无不良反应，可根据病情酌情加量，但最大剂量不超过30mg/周，待病情稳定后逐渐减量，维持治疗数月至1年以上。有的患者为控制该病单用MTX五年以上，并未出现不良反应。MTX的不良反应主要有肝酶增高、骨髓抑制、血细胞减少、口腔炎等。用药期间应定期检查血常规和肝肾功能。 ②硫唑嘌呤（AZA）：常用剂量为2-3mg/kg/d口服，初始剂量可从50mg/d开始，逐渐增加至150mg/d，待病情控制后逐渐减量，维持量为50mg/d。不良反应主要有骨髓抑制，血细胞减少，肝酶增高等。用药开始时需每1-2周查血常规一次，以后每1-3月查血常规和肝功能一次。 ③环磷酰胺(CYC)：对MTX不能耐受或不满意者可改用CYC50-100mg/d口服，对重症者，可0.8-1g加生理盐水100ml，静脉冲击治疗。不良反应主要有骨髓抑制、血细胞减少、出血性膀胱炎、卵巢毒性、诱发恶性肿瘤等。用药期间，需监测血常规，肝功能。 3.合并恶性肿瘤的患者，如果切除肿瘤，肌炎症状可自然缓解。【预后】早期诊断，合理治疗，本病可获香满意的长时间缓解，患者可从事正常的工作、学习，同常人享有相同的生活质量。尤其是儿童患者更佳。成人患者可死于严重的进行性肌无力、吞咽困难、营养不良以及吸入性肺炎或反复肺部感染所致的呼吸衰竭。多肌炎并发心、肺病变者，病情往往严重，而且治疗效果不好。儿童通常死于肠道的血管炎。合并恶性肿瘤的肌炎患者，其预后一般取决于恶性肿瘤的预后。

（草案）[概述]斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病（adult onset still’s disease AOSD）。本病曾有过许多名称，国内有人长期沿用“变应性亚败血症”，1987年以后统一称为成人斯蒂尔病。本病病因尚不清楚，临床特征为发热、关节痛和/或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、中性粒细胞增多以及血小板增多，严重者伴系统损害。由于无特异诊断标准，常常需排除感染、肿瘤后才考虑其诊断，因此，临床上诊断成人斯蒂尔病十分因难。某些病人即便诊断为成人斯蒂尔病，还需要在治疗中密切随诊，以进一步除外感染和/或肿瘤的发生。本病男女罹病相近，散布世界各地，无地域差异，患病年令多在16-35岁，高龄发病可见到。[临床表现]1、症状和体征（1）发热是本病最常见、最早出现的症状。其他一些表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等表现可能在出现发热数周甚至数月才陆续表现出来。80%以上的患者发热呈典型的峰热（spiking fever），通常於傍晚体温骤然升高，伴或不伴寒战，体温39℃以上，但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常。通常峰热每日一次，每日二次者少见。（2）皮疹是本病的另一主要表现，约见于85%以上病人，通常典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多变，有的患者可呈荨麻疹样皮疹。皮疹主要分布于躯干、四肢，也可见于面部。本病皮疹的特征是常与发热伴行，常在傍晚开始发热时出现，次日晨热退后皮疹亦常消失。呈时隐时现特征。另一皮肤异常是约1/3病人由于衣服、被褥皺折的机械刺激或由于热水浴，受刺激相应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒，这一现象即koebner现象。（3）关节及肌肉症状 几乎100%患者表现有关节疼痛，有关节炎者也占90%以上。易受累的关节为膝、腕关节，其次为踝、肩、肘关节。近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。发病早期受累关节少，为少关节炎，以后受累关节增多呈多关节炎。不少病人受累关节的软骨及骨组织可侵蚀破坏，故晚期关节有可能僵直、畸形。肌肉疼痛也很常见，约占80%以上，多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，部分患者出现肌无力及肌酶轻度增高。（4）咽痛 多数病人有咽痛，常在疾病早期出现，有时存在于整个病程中，发热时咽痛出现或加重，退热后缓解。咽部出血，咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体肿大，咽拭子培养阴性，抗菌素治疗对咽痛无效。（5）其他临床表现 成人斯蒂尔病可有其他表现，如周围淋巴结肿大、肝大、腹痛（少数似急腹症），胸膜炎，心包积液、心肌炎、肺炎。较少见的有肾及中枢神经异常，周围神经损害。少数病人可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩窄性心包炎、弥漫性血管内凝血（DIC）、严重贫血及坏死性淋巴结病。2、实验检查（1）血常规 90%以上患者中性粒细胞增高，80%左右的患者血白细胞计数≥15×109/L。约50%病人血小板计数升高，嗜酸粒细胞无改变。可合倂正细胞正色素性贫血。几乎100%病人血沉增快。（2）部分患者肝酶轻度增高。（3）血液细菌培养阴性。（4）类风湿因子和抗核抗体阴性，少数人可呈阳性但滴度低。血补体水平正常或偏高。（5）血清铁蛋白（serum ferritin SF） 本病SF水平增高，且其水平与病情活动相关。因此SF不仅有助于本病诊断，而且对观察病情是否活动及判定治疗效果有一定意义。（6）滑液和浆膜液白细胞增高，呈炎性改变，其中以中性粒细胞增高为主。成人斯蒂尔病临床表现复杂，其临床表现及实验室检查见表1。表1 成人斯蒂尔病的临床及实验室表现特 征呈阳性患者/患者总数百分比临床表现女性145/28351关节痛282/283100关节炎249/26594发热≥39℃258/26697发热≥39.5℃54/6287咽痛57/6292皮疹248/28188肌肉疼痛52/6284体重减轻≥10%41/5476淋巴结病167/26463脾大138/26552腹痛30/6248肝大108/25842胸腹炎79/25931心包炎75/25430肺炎17/6227脱发15/6224实验室表现ESR增快265/26799WBC≥10.000/mm3228/24892WBC≥15.000/mm350/6281中性粒细胞≥80%55/6288血清白蛋白＜3.5g/dl143/17781肝酶升高169/23273贫血（Hb≤10g/dl）159/23368血小板≥40.0000/mm337/6062杭核抗体阴性256/27892类风湿因子阴性259/280933、放射学表现在关节炎者可有关节周围软组织肿胀，关节骨端骨质疏松。随病情发展，关节软骨可破坏，关节间隙变窄，此在腕关节最易见到这种改变。软骨下骨也可破坏，最终可致关节僵直、畸形。[诊断及鉴别诊断]1、诊断要点对出现下列临床表现及相关的检查，应疑及本病。（1）发热是本病最突出的症状，出现也最早，典型的热型呈峰热。一般每日1次。（2）皮疹于躯干及四肢多见，也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行，呈一过性。（3）通常有关节痛和/或关节炎，早期呈少关节炎，也可发展为多关节炎。肌痛症状也很常见。（4）外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血培养阴性。（5）血清学检查，多数患者类风湿因子和抗核体均阴性。（6）多种抗菌素治疗无效，而糖皮质激素有效。2、诊断标准必备条件发热≥39℃ 关节痛或关节炎类风湿因子<1：80 抗核抗体<1：100另需具备下列任何两项血白细胞≥15×109/L 皮疹 胸膜炎或心包炎 肝大或脾大或淋巴结肿大本病无特异性诊断方法，国内外曾制定了许多诊断或分类标准，但至今仍未有公认的统一标准。推荐应用较多的美国Cush标准和日本标准。（1）Cush标准（2）日本初步诊断标准主要条件发热≥39℃并持续一周以上，关节痛持续二周以上，典型皮疹，白血细胞≥15×109/L次要条件咽痛，淋巴结和/或脾肿大，肝功能异常，类风湿因子和抗核抗体阴性此标准需排除：感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病。符合5项或更多条件（至少含两项主要条件），可做出诊断。3、鉴别诊断在诊断成人斯蒂尔病之前应与下列疾病相鉴别：（1）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、风疹、微小病毒、可萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等），亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎球菌菌血症，淋球菌菌血症及其它细菌引起的菌血症或败血症，结核病，莱姆病（Lyme病），梅毒和风湿热等。（2）恶性肿瘤：白血病，淋巴瘤，免疫母细胞淋巴结病。（3）结缔组织病：系统性红斑狼疮，原发干燥综合征，混合性结缔组织病等。（4）血管炎：结节性多动脉炎，韦格内肉芽肿，血栓性血小板减少性紫癜，大动脉炎等。（5）其他疾病：血清病，结节病，原发性肉芽肿性肝炎，克隆氏病（Crohn氏病）等。[治疗原则及方案]本病尚无根治方法，但如能及早诊断，合理治疗可以控制发作，防止复发，用药方法同类风湿关节炎。1、药物治疗常用的药物有非甾类抗炎药（NSAIDS）、肾上腺糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARDS）等。（1）非甾类抗炎药（NSAIDs）急性发热炎症期可首先使用NSAIDs，常用的NSAIDs见表2。表2 治疗成人斯蒂尔病常用的NSAIDs分 类英 文半衰期（h）每日总剂量（mg）每次用量（mg）次/日丙酸衍生物布洛芬ibuprofen21200-3200400-6003-4奈普生naproxen14500-1000250-5002洛索洛芬loxoprofen1.2180603苯酰酸衍生物双氯酚酸diclofenac275-15025-503-4吲哚酰酸类吲哚美辛indometacin3-1175253舒林酸Sulindac184002002阿西美辛acemetacin390-18030-603吡喃羧酸类依托度酸Etodolac8.3400-1000400-10001非酸性类萘丁美酮nabumetone241000-200010001-2息康类炎痛息康piroxicam30-8620201烯醇酸类美洛昔康meloxicam20157.5-151磺酰苯类尼美舒利nimesulide2-5400100-2002昔布类塞来昔布celecoxib11200-400100-2001-2罗非昔布rofecoxib1712.5-2512.5-251近年，根据环氧化酶同功异构体理论，又将NSAIDs区分为选择性COX-2抑制剂（如昔布类等）与非选择性NSAIDs。前者能明显减少严重胃肠道等不良反应。在选择使用NSAIDs时，有胃肠、肝、肾及其他器官疾病的病人应优先选用选择性COX-2抑制剂。无论使用哪一种NSAIDs都应遵循个体化和足量原则；不宜二种NSAIDs联合使用；一种NSAIDs足量使用1-2周无效可更换另一种。成人斯蒂尔病患者约有1/4左右经合理使用NSAIDs可以控制症状，使病情缓解，通常这类病人予后良好。（2）肾上腺糖皮质激素对单用NSAIDs不起效，症状控制不好，或减量复发者，或有系统损害、病情较重者应使用糖皮质激素。常用强的松1-2mg/公斤/日。待症状控制、病情稳定1个月以后可逐渐减量。然后以最小有效量维持。病情严重者可用甲基强的松龙冲击治疗。通常剂量500-1000mg/次，缓慢静滴，可连用3天。必要时1-3周后可重复，间隔期和冲击后继续口服强的松。长期服用激素者应注意感染、骨质疏松等并发症。及时补充抗骨质疏松的相关药物，如抑制破骨细胞的二磷酸盐、调整钙、磷代谢制剂及钙剂。（3）改善病情抗风湿药物（DMARDs）用激素后仍不能控制发热或激素减量即复发者；或关节炎表现明显者应尽早加用DMARDs。常用的DMARDs见表3表3. 常用于治疗成人斯蒂尔病的DMARDs药物起效时间常用剂量（mg）给药途径毒性反应甲氨蝶呤（MTX）1-2月7.5-15每周1次口服肌注静注胃肠道症状，口腔炎、皮疹、脱发、偶有骨髓抑制，肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）柳氮磺吡啶（SASP）1-2月1000Bid Tid口服皮疹，偶有骨髓抑制，胃肠道不耐受以磺胺过敏不宜服用来氟米特（LEF）1-2月10-20 Qd口服腹泻、瘙痒，可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹氯喹2-4月250 Qd口服头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者羟基氯喹（HCQ）2-4月200 Bid口服偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者金诺芬（auranofin）4-6月3 Bid口服可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低率，腹泻常见。青霉 胺(D-penicillamine)3-6月250-750 Qd口服皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制，偶有严重自身免疫病。硫唑嘌呤（AZA）2-3月50-150 Qd口服骨髓抑制，偶有肝毒性，早期流感样症状（如发热、胃肠道症状，肝功能异常）环磷酰胺（CTX）·小剂量用法：200mg隔日一次 静滴或400mg，每周1次恶心呕吐常见，骨髓抑制。致癌作用（与总剂量和疗程有关，但近年有人认为如不出现严重的毒副作用不限总量），出血性膀胱炎及膀胱癌（我国较少见），肝损害、黄疸、脱发。感染、带状疱疹，致畸和不育。高血压，肝肾毒性，神经系统损害，继发感染，肿瘤及胃肠道反应，齿龈增生、多毛等。·冲击疗法500-1000mg·m-2每3-4周1次 静滴环孢素A（Cs）3-5mg/公斤/日2-3mg/公斤/日 口服（维持量）高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。使用DMARDs时，首选甲氨蝶呤（MTX），剂量7.5-15mg/周。病情较轻者也可用羟基氯喹。对较顽固病例可考虑使用硫唑嘌呤、环磷酰胺及环孢素A。使用环磷酰胺时，有冲击疗法及小剂量用法，两者相比较，冲击疗法副作用小。临床上还可根据病情在使用MTX时基础上联合使用其他DMARDs。当转入慢性期以关节炎为主要表现时，可参照类风湿关节炎DMARDs联合用药，如MTX+SASP；MTX+HCQ；MTX+青霉胺；MTX+金制剂。在多种药物治疗难以缓解时也可MTX+CTX。如病人对MTX不能耐受可换用莱氟米特（LEF），在使用LEF基础上可与其他DMARDs联合。用药过程中，应密切观察所用药物的不良反应，如定期观察血象、血沉、肝肾功能。还可定期观察铁蛋白（SF），如临床症状和体征消失，血象正常、血沉正常，SF降至正常水平，则提示病情缓解。病情缓解后首先要减停激素，但为继续控制病情防止复发，DMARDs应继续应用较长时间，但剂量可酌减。（4）植物制剂部分中草药制剂，已在多种风湿性疾病治疗中应用。本病慢性期，以关节炎为主要表现时亦可观察使用。这些制剂见表4。表4 植 物 制 剂植物制剂剂量（mg）用法不良反应雷公藤多甙30-60/日分3次口服饭后用性腺抑制（精子生成减少，男性不育和女性闭经）。恶心、呕吐腹 痛、腹泻，骨髓抑制（贫血白细胞及血小板减少），可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头痛失眠。青藤碱20-80/次每日3次饭前用，口服皮肤瘙痒，皮疹等过敏反应，少数病人白细胞减少白药总甙600/次每日2-3次，口服大便次数增多，轻度腹痛、纳差。（5）其他药物 抗肿瘤坏死因子-α国外已有应用。静脉内注射丙种球蛋白尚有争议。2、手术治疗进入以关节炎为主要表现的成人斯蒂尔病患者应定期对受累关节拍摄X照片，如有关节侵蚀破坏或畸形者，应参照类风湿关节炎的手术治疗，行关节成形术、软组织分解或修复术及关节融合术，但术后仍需药物治疗。[预后]不同患者病情、病程呈多样性，反应本病的异质性。少部分患者一次发作缓解后不再发作，有自限倾向。多数患者缓解后易反复发作。还有慢性持续活动的类型，最终出现慢性关节炎，有软骨和骨质破坏，酷似类风湿关节炎。须强调指出的是成人斯蒂尔病是一种排除性疾病，至今仍无特定的统一诊断标准，即使在确诊后，仍要在治疗、随访过程中随时调整药物，以改善预后并经常注意排除感染、肿瘤和其他疾病，从而修订诊断改变治疗方案。